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在我們平凡的日常里，報告有著舉足輕重的地位，報告成為了一種新興產(chǎn)業(yè)。一起來參考報告是怎么寫的吧，以下是小編收集整理的火災(zāi)事故調(diào)查報告，希望能夠幫助到大家。
火災(zāi)事故調(diào)查報告1
【摘要】我們應(yīng)該如何防范與杜絕類似火災(zāi)事故的重演呢!這就要求我們分析其原因，采取其相應(yīng)的對策，從源頭上預(yù)防與控制其類似是事故的再次發(fā)生。
經(jīng)濟(jì)在增長，社會在進(jìn)步，國家在強(qiáng)大，奈何火災(zāi)事故越來越多?群死群傷的場面屢次重現(xiàn)呢!這些火災(zāi)事故的責(zé)任要?dú)w結(jié)在誰的頭上呢!是個人，是集體，還是國家?我說都有責(zé)任：個人的消防意識太薄，集體的宣傳監(jiān)督力度不夠，國家的相關(guān)法律法規(guī)不夠健全，類似等等原因都是導(dǎo)致火災(zāi)群死群傷事故發(fā)生的關(guān)鍵所在。
一、 對群死群傷惡性火災(zāi)事故屢次重演的原因分析
1、人們消防安全意識薄弱，消防安全知識缺乏，逃生與自救能力差，這是引發(fā)群死群傷事故屢次重演的關(guān)鍵所在。據(jù)有關(guān)部門的調(diào)查顯示，中國目前近有三分之一的居民、近一半的學(xué)生不懂消防安全常識和缺乏逃生自救能力，將近百分之七十的居民不關(guān)注公共消防安全。從這個調(diào)查數(shù)據(jù)我們不難看出，一發(fā)生公共火災(zāi)就會有群死群傷的現(xiàn)象的原因了。
2、集體單位消防安全意識主體責(zé)任不明確，意識太薄，宣傳監(jiān)督力度不夠，人為的造成了很多火災(zāi)隱患的.存在。據(jù)公安部消防局統(tǒng)計表明，目前，全國未設(shè)立消防現(xiàn)役力量有956個市、縣(區(qū)、旗)，其中3.7萬多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中，有專業(yè)滅火力量的不到20%。全國僅人員密集場所、易燃易爆單位就有18萬余處火災(zāi)隱患沒有整改，政府掛牌督辦的重大火災(zāi)隱患尚有1525處未整改。
3、公共消防設(shè)施的建設(shè)跟不上城市發(fā)展的步伐，缺少先進(jìn)的消防裝備與設(shè)施。比如說，就目前很多樓層建筑安全疏散通道，設(shè)計的不到位，有的過于狹窄;有的即使做到位，但有由于管理上的不到位，安全疏散通道上堆放著很多東西，這些都是會影響到火災(zāi)發(fā)生時快速安全的撤離的。以及缺乏相應(yīng)的消防設(shè)施裝備，使火勢得不到及時的控制，從而會使小火災(zāi)醞釀成群死群傷的惡性火災(zāi)。
4、建筑物的火災(zāi)載荷性能差，一旦著火就會釋放出很多有毒物質(zhì)與濃煙，使人在窒息昏迷而死。現(xiàn)代很多家人的裝飾材料都是可燃極高的材料，比如海綿，一旦著火火勢很快，并且會釋放出co、hcn、so2等有毒物質(zhì)和濃煙，這足以讓人喪命。
二、 對群死群傷惡性火災(zāi)事故屢次重演所采取的相應(yīng)對策
1、 開展消防安全知識教育與培訓(xùn)，提高人們的消防安全意識。開展普及性、長久性的消防安全知識教育，不僅涉及人群范圍要廣，各個層面與各個層次的人都要教育到，而且教育時間要持之以恒，要從小開始教育，并且要涉及到每個年齡階段。要讓人們對消防安全知識有一個很明確的概念，使消防安全意識成為人的一種主動性意識而不是被動性的。至少要做到讓每個人看到火災(zāi)第一時間知道報警、會報警，會簡單的滅火方法，逃生方法以及掌握正確自救與互救的方法。比如說會人工呼吸和心肺復(fù)蘇術(shù)等基本技能。
2、 加強(qiáng)對消防安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)工作的指導(dǎo)力度，使其責(zé)任細(xì)化明確化。要讓工作落實(shí)到具體的部門與人員上，制定出相關(guān)的規(guī)定，由誰負(fù)責(zé)，由誰檢查，造成的相關(guān)后果，由誰來承擔(dān)。提高工作效率，提高監(jiān)督機(jī)構(gòu)的監(jiān)督作用。如發(fā)現(xiàn)火災(zāi)隱患就要及時進(jìn)行整修與排除，把火災(zāi)隱患消滅在萌芽之中。
3、 要嚴(yán)把檢查關(guān)，不能放過一絲一毫的火災(zāi)隱患。要嚴(yán)格把關(guān)好建筑材料與裝飾材料關(guān)，減少易燃性高的材料，提高建筑物的抗火性能;要嚴(yán)格把關(guān)好消防設(shè)施設(shè)備關(guān)，安裝好消防滅火自動報警和滅火系統(tǒng)。
4、 要完善好消防安全滅火預(yù)案，做好各項火災(zāi)救援的準(zhǔn)備，要達(dá)到隨叫隨到的程度，要持之以恒，常年不懈。
總之，我們每個公民都要吸取教育，從小事做起，從身邊做起，時刻注意提高自己的消防安全意識;同時，各級機(jī)關(guān)部門、企事業(yè)單位、社會團(tuán)體要切實(shí)增強(qiáng)做好消防安全工作的責(zé)任感和緊迫感，扎實(shí)開展好消防安全大檢查，全力做好消防安全工作，堅決預(yù)防和遏制群死群傷惡性火災(zāi)事故的發(fā)生。
火災(zāi)事故調(diào)查報告2
XX年12月11日1時26分許，深圳市光明新區(qū)公明辦事處根竹園社區(qū)，深圳市榮健農(nóng)副產(chǎn)品貿(mào)易有限公司(以下簡稱榮健公司)下屬的榮健農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場(以下簡稱榮健市場)發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成16人死亡、5人受傷，過火面積1290平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失1781.2萬元。
事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，省政府成立了深圳市“12·11”重大火災(zāi)事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，由省安全監(jiān)管局牽頭組織事故調(diào)查，省安全監(jiān)管局局長黃晗任事故調(diào)查組組長，省監(jiān)察廳、省公安廳、省安全監(jiān)管局、省法制辦、省總工會等部門和政府負(fù)責(zé)同志參加。事故調(diào)查組邀請了省人民檢察院派員參加，并聘請專家組協(xié)助調(diào)查。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。近日，省政府批復(fù)同意了該起事故的調(diào)查報告，認(rèn)定這起事故是一起違法搭建、消防安全責(zé)任不落實(shí)、管理不到位等原因造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故�，F(xiàn)將有關(guān)事故調(diào)查和處理情況公開如下：
一、事故原因
(一)直接原因。
經(jīng)現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，認(rèn)定事故直接原因是榮健市場b區(qū)a棟a56號商鋪西南角上方的自制冷藏室空氣冷卻器電源線路短路引燃商鋪內(nèi)可燃物蔓延成災(zāi)。
(二)間接原因。
1.榮健公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。
(1)安全意識淡薄。榮健公司作為榮健市場建設(shè)、經(jīng)營和管理單位，嚴(yán)重違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)，為了自身經(jīng)濟(jì)利益而無視消防安全;法定代表人許日送在事故發(fā)生后，未能組織員工進(jìn)行有效疏散和初起火災(zāi)撲救，反而擅自駕車離開現(xiàn)場逃往外地。
(2)違法建設(shè)經(jīng)營榮健市場。榮健公司在榮健市場建設(shè)過程中未辦理國土規(guī)劃相關(guān)用地審批、報建手續(xù)，未經(jīng)公安消防部門設(shè)計審核和消防驗收以及開業(yè)前安全檢查;違規(guī)搭建大量鐵皮棚房，頂棚彩鋼板大量使用聚氨酯泡沫，內(nèi)部沒有承重墻體和防火分隔，整體互相連通，導(dǎo)致燃燒時釋放出大量有毒濃煙并迅速擴(kuò)散，造成重大人員傷亡。
(3)安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)。榮健公司安全管理部門及安全管理人員不明確;日常消防安全檢查不徹底，未能及時消除違規(guī)住人、用電隱患及消防設(shè)施不完善等事故隱患。
(4)用電安全管理混亂。榮健公司雇請不具備相應(yīng)資質(zhì)的人員違規(guī)布設(shè)電氣線路，導(dǎo)致榮健市場存在室外路邊低壓電纜頭制作不規(guī)范、敷設(shè)高度嚴(yán)重不足，且沒有任何防護(hù)措施;整體配電干線、入戶線敷設(shè)方式不符合規(guī)范要求;通訊電路與強(qiáng)電線路未分開敷設(shè);電纜線任意接駁、浮拉、拖地、多線纏繞;電源線路絕緣破損、老化未及時進(jìn)行更換;插座回路未獨(dú)立安裝剩余電流動作保護(hù)裝置;保護(hù)接地線采用纏繞及鉤掛方式等大量用電安全隱患。
(5)管理人員安全培訓(xùn)和應(yīng)急管理不到位。榮健公司從未組織榮健市場相關(guān)人員進(jìn)行安全用電及消防方面的培訓(xùn);未按規(guī)范要求建設(shè)市場消防設(shè)施，未安裝火災(zāi)緊急報警裝置，商鋪未設(shè)置緊急疏散出口，造成人員未能及時逃生。尤其是違規(guī)將榮健市場內(nèi)消防栓鎖閉，消防水管網(wǎng)總閥未調(diào)至最大狀態(tài)，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后無法及時撲救初期火災(zāi)。
2.a56號秦晉果業(yè)商鋪經(jīng)營戶消防安全責(zé)任不落實(shí)。
(1)消防安全意識淡薄。a56號商戶未履行租賃合同和防火責(zé)任書，擅自改變商鋪結(jié)構(gòu)，大量使用彩鋼板、木材等材料違規(guī)搭建閣樓，大量使用聚氨酯泡沫板保溫隔熱。未對存在的消防隱患進(jìn)行排查整改消除，尤其是在周邊商鋪經(jīng)常性地存在電線開關(guān)“跳閘”的情況下，沒有引起警醒，及時整改存在的消防安全隱患。 。
深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對于榮健公司擅自在其登記注冊的住所外違法建設(shè)大面積鐵皮棚房用于經(jīng)營行為監(jiān)管不力，日常巡查流于形式。
9.根竹園社區(qū)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力。
根竹園社區(qū)片面強(qiáng)調(diào)增加社區(qū)收入而忽視安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位;未能嚴(yán)格督促轄區(qū)內(nèi)市場嚴(yán)格落實(shí)消防安全和安全生產(chǎn)責(zé)任;個別干部涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法，收受榮健公司老板許日送的巨額賄賂，為該公司違法建設(shè)等行為提供便利。
10.公明辦事處存在消防安全監(jiān)管等方面履職不到位問題。
(1)公明辦事處對轄區(qū)消防安全工作組織領(lǐng)導(dǎo)不到位，對于轄區(qū)消防安全隱患排查整治不徹底，發(fā)現(xiàn)榮健市場存在消防安全隱患后沒有跟蹤整改;XX年3月至11月公明辦事處在開展火災(zāi)隱患重點(diǎn)地區(qū)整治和XX年6月至9月在開展安全生產(chǎn)大檢查專項行動中，部署工作針對性不強(qiáng)，監(jiān)督檢查措施不力，未能及時消除榮健市場存在的重大消防安全隱患問題;違規(guī)為榮健市場出具相關(guān)用地證明材料，并為榮健市場辦理有關(guān)證照和規(guī)避違法建設(shè)查處，致使該市場存在大量違法建設(shè)。
(2)公明辦事處消防安全委員會辦公室未能認(rèn)真履行工作職責(zé)，沒有認(rèn)真督促成員單位貫徹落實(shí)辦事處消安委的.工作部署;對榮健市場長期存在嚴(yán)重消防安全隱患的問題，沒有組織協(xié)調(diào)各職能部門對榮健市場徹底整治;協(xié)調(diào)推進(jìn)公明辦事處消防安全網(wǎng)格化工作不到位;在XX年6月至9月開展的消防安全隱患排查整治專項行動驗收過程中流于形式、走過場，排查隱患不徹底、整改不全面、監(jiān)督檢查不力。
(3)公明辦事處安全生產(chǎn)委員會辦公室沒有切實(shí)履行安全生產(chǎn)綜合督促協(xié)調(diào)職責(zé);XX年1月接到光明新區(qū)安委辦《關(guān)于加強(qiáng)光明新區(qū)榮健農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場安全生產(chǎn)工作的通知》后，沒有組織采取有效措施督促整治;在XX年6月至9月的安全生產(chǎn)大檢查專項行動以及日常安全生產(chǎn)檢查中，沒有督促有關(guān)單位整治榮健市場長期存在的消防安全隱患。
火災(zāi)事故調(diào)查報告3
(一)直接原因。
經(jīng)現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，認(rèn)定事故直接原因是xx市場b區(qū)a棟a56號商鋪西南角上方的自制冷藏室空氣冷卻器電源線路短路引燃商鋪內(nèi)可燃物蔓延成災(zāi)。
(二)間接原因。
1.xx公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。
(1)安全意識淡薄。xx公司作為xx市場建設(shè)、經(jīng)營和管理單位，嚴(yán)重違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)，為了自身經(jīng)濟(jì)利益而無視消防安全;法定代表人許日送在事故發(fā)生后，未能組織員工進(jìn)行有效疏散和初起火災(zāi)撲救，反而擅自駕車離開現(xiàn)場逃往外地。
(2)違法建設(shè)經(jīng)營xx市場。xx公司在xx市場建設(shè)過程中未辦理國土規(guī)劃相關(guān)用地審批、報建手續(xù)，未經(jīng)公安消防部門設(shè)計審核和消防驗收以及開業(yè)前安全檢查;違規(guī)搭建大量鐵皮棚房，頂棚彩鋼板大量使用聚氨酯泡沫，內(nèi)部沒有承重墻體和防火分隔，整體互相連通，導(dǎo)致燃燒時釋放出大量有毒濃煙并迅速擴(kuò)散，造成重大人員傷亡。
(3)安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)。xx公司安全管理部門及安全管理人員不明確;日常消防安全檢查不徹底，未能及時消除違規(guī)住人、用電隱患及消防設(shè)施不完善等事故隱患。
(4)用電安全管理混亂。xx公司雇請不具備相應(yīng)資質(zhì)的人員違規(guī)布設(shè)電氣線路，導(dǎo)致xx市場存在室外路邊低壓電纜頭制作不規(guī)范、敷設(shè)高度嚴(yán)重不足，且沒有任何防護(hù)措施;整體配電干線、入戶線敷設(shè)方式不符合規(guī)范要求;通訊電路與強(qiáng)電線路未分開敷設(shè);電纜線任意接駁、浮拉、拖地、多線纏繞;電源線路絕緣破損、老化未及時進(jìn)行更換;插座回路未獨(dú)立安裝剩余電流動作保護(hù)裝置;保護(hù)接地線采用纏繞及鉤掛方式等大量用電安全隱患。
(5)管理人員安全培訓(xùn)和應(yīng)急管理不到位。xx公司從未組織xx市場相關(guān)人員進(jìn)行安全用電及消防方面的培訓(xùn);未按規(guī)范要求建設(shè)市場消防設(shè)施，未安裝火災(zāi)緊急報警裝置，商鋪未設(shè)置緊急疏散出口，造成人員未能及時逃生。尤其是違規(guī)將xx市場內(nèi)消防栓鎖閉，消防水管網(wǎng)總閥未調(diào)至最大狀態(tài)，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后無法及時撲救初期火災(zāi)。
2.a56號秦晉果業(yè)商鋪經(jīng)營戶消防安全責(zé)任不落實(shí)。
(1)消防安全意識淡薄。a56號商戶未履行租賃合同和防火責(zé)任書，擅自改變商鋪結(jié)構(gòu)，大量使用彩鋼板、木材等材料違規(guī)搭建閣樓，大量使用聚氨酯泡沫板保溫隔熱。未對存在的消防隱患進(jìn)行排查整改消除，尤其是在周邊商鋪經(jīng)常性地存在電線開關(guān)“跳閘”的情況下，沒有引起警醒，及時整改存在的消防安全隱患。
(2)存在“三合一”問題。a56號商戶無視消防法律法規(guī)要求，將經(jīng)營、儲存和居住場所合為一體，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相關(guān)監(jiān)管部門開展消防安全大排查、大整治和違規(guī)住人專項整治后仍拒不拆除和遷出。
(3)違規(guī)安裝自制冷藏室和配電線路。a56號商戶用電安全意識淡薄;聘請無相關(guān)資質(zhì)資格的人員使用鐵皮層、聚氨酯泡沫保溫層、壓縮機(jī)、冷凝劑等設(shè)備、材料違規(guī)自制冷藏室;配電線路使用不阻燃管穿管，線路亂拉亂接;在自制冷藏室及電源線附近堆放可燃物及雜物或可能導(dǎo)致電源線發(fā)生機(jī)械損傷的物品;未規(guī)范安裝漏電保護(hù)。
3.黃家威違法組裝銷售自制冷藏室。
黃家威違法組裝自制冷藏室賣給a56商鋪使用，并負(fù)責(zé)電線連接工作。經(jīng)查，該自制冷藏室是一個無生產(chǎn)日期、無質(zhì)量合格證和無生產(chǎn)廠家的“三無”產(chǎn)品，是引發(fā)事故的主要因素。
4.深圳市公明根竹園股份合作公司(以下簡稱根竹園公司)出租場所消防安全責(zé)任不落實(shí)。
根竹園公司違法將未辦理土地使用證、規(guī)劃許可證、建設(shè)工程許可證等手續(xù)、沒有消防許可手續(xù)的土地及上蓋建筑物出租給xx公司建設(shè)經(jīng)營市場。同時，根竹園公司未按照《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)消防條例》和《深圳市人大常委會關(guān)于加強(qiáng)房屋租賃安全責(zé)任的決定》相關(guān)規(guī)定，對xx公司擅自建設(shè)鐵皮棚房行為實(shí)施有效監(jiān)督，也未督促承租方及時整改消防安全隱患和向有關(guān)部門報告，未履行出租場所消防安全責(zé)任。
5.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力。
(1)XX年1月以前深圳市公安局消防支隊原光明消防大隊負(fù)責(zé)公明辦事處的消防監(jiān)督工作，該大隊未認(rèn)真履行職責(zé)，對轄區(qū)防火監(jiān)督管理工作監(jiān)管不力，在發(fā)現(xiàn)xx市場未進(jìn)行消防報建、驗收便擅自經(jīng)營的問題后，未按相關(guān)法律法規(guī)對該市場實(shí)施停產(chǎn)停業(yè)的行政處罰，未能有效消除xx市場未經(jīng)消防許可擅自經(jīng)營的問題，工作嚴(yán)重失職。
(2)XX年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所負(fù)責(zé)轄區(qū)(含xx市場)消防監(jiān)督檢查工作，在發(fā)現(xiàn)xx市場未取得消防許可而擅自營業(yè)的情況下，未按相關(guān)法律法規(guī)作出處理，未能有效制止該市場消防違法行為和消除該市場長期存在的.消防安全隱患問題，工作嚴(yán)重失職。
(3)深圳市公安局光明分局消防監(jiān)督管理大隊負(fù)責(zé)轄區(qū)消防監(jiān)督檢查的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，對公明派出所業(yè)務(wù)指導(dǎo)不力，未能督促其嚴(yán)格依法實(shí)施監(jiān)管、消除轄區(qū)內(nèi)的重大消防安全隱患。
(4)深圳市公安局光明分局負(fù)責(zé)轄區(qū)消防監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作，對公明派出所消防監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)管。
6.土地監(jiān)察及規(guī)劃國土部門對違法建設(shè)和違法用地監(jiān)管不力、指導(dǎo)督促不力。
(1)公明街道辦事處執(zhí)法隊對xx市場內(nèi)違法建設(shè)和違法用地行為制止不力、查處拆除不力，對xx市場內(nèi)違法建設(shè)和違法用地規(guī)模不斷擴(kuò)大問題失管失控，工作嚴(yán)重失職。
(2)光明新區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察隊未認(rèn)真履行轄區(qū)內(nèi)規(guī)劃地違法行為的日常督查職責(zé)，對xx市場內(nèi)長期存在的違建問題失察;對查違中隊及公明辦事處執(zhí)法隊開展市場違法用地和違法建設(shè)巡查檢查和查處整改工作指導(dǎo)、督促不力。
(3)深圳市規(guī)劃和國土資源委員會光明管理局未能正確履行職責(zé)，違規(guī)為xx市場違法占用位于基本生態(tài)控制線內(nèi)的部分國有未出讓土地補(bǔ)辦了臨時用地手續(xù)。
7.環(huán)保部門對建設(shè)項目環(huán)保審批把關(guān)不嚴(yán)。
光明新區(qū)城市建設(shè)局為xx市場違法占用轄區(qū)基本生態(tài)控制線內(nèi)的國有未出讓土地違法建設(shè)補(bǔ)辦建設(shè)項目環(huán)境影響審查批復(fù)，存在審核把關(guān)不嚴(yán)問題。
8.深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對xx公司擅自變更登記事項監(jiān)管不力。
深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對于xx公司擅自在其登記注冊的住所外違法建設(shè)大面積鐵皮棚房用于經(jīng)營行為監(jiān)管不力，日常巡查流于形式。
9.根竹園社區(qū)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力。
根竹園社區(qū)片面強(qiáng)調(diào)增加社區(qū)收入而忽視安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位;未能嚴(yán)格督促轄區(qū)內(nèi)市場嚴(yán)格落實(shí)消防安全和安全生產(chǎn)責(zé)任;個別干部涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法，收受xx公司老板許日送的巨額賄賂，為該公司違法建設(shè)等行為提供便利。
10.公明辦事處存在消防安全監(jiān)管等方面履職不到位問題。
(1)公明辦事處對轄區(qū)消防安全工作組織領(lǐng)導(dǎo)不到位，對于轄區(qū)消防安全隱患排查整治不徹底，發(fā)現(xiàn)xx市場存在消防安全隱患后沒有跟蹤整改;XX年3月至11月公明辦事處在開展火災(zāi)隱患重點(diǎn)地區(qū)整治和XX年6月至9月在開展安全生產(chǎn)大檢查專項行動中，部署工作針對性不強(qiáng)，監(jiān)督檢查措施不力，未能及時消除xx市場存在的重大消防安全隱患問題;違規(guī)為xx市場出具相關(guān)用地證明材料，并為xx市場辦理有關(guān)證照和規(guī)避違法建設(shè)查處，致使該市場存在大量違法建設(shè)。
(2)公明辦事處消防安全委員會辦公室未能認(rèn)真履行工作職責(zé)，沒有認(rèn)真督促成員單位貫徹落實(shí)辦事處消安委的工作部署;對xx市場長期存在嚴(yán)重消防安全隱患的問題，沒有組織協(xié)調(diào)各職能部門對xx市場徹底整治;協(xié)調(diào)推進(jìn)公明辦事處消防安全網(wǎng)格化工作不到位;在XX年6月至9月開展的消防安全隱患排查整治專項行動驗收過程中流于形式、走過場，排查隱患不徹底、整改不全面、監(jiān)督檢查不力。
(3)公明辦事處安全生產(chǎn)委員會辦公室沒有切實(shí)履行安全生產(chǎn)綜合督促協(xié)調(diào)職責(zé);XX年1月接到光明新區(qū)安委辦《關(guān)于加強(qiáng)光明新區(qū)xx農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場安全生產(chǎn)工作的通知》后，沒有組織采取有效措施督促整治;在XX年6月至9月的安全生產(chǎn)大檢查專項行動以及日常安全生產(chǎn)檢查中，沒有督促有關(guān)單位整治xx市場長期存在的消防安全隱患。
火災(zāi)事故調(diào)查報告4
20xx年4月22日9時13分左右，江蘇德橋倉儲有限公司儲罐區(qū)2號交換站發(fā)生火災(zāi)，事故導(dǎo)致1名消防戰(zhàn)士在滅火中犧牲，直接經(jīng)濟(jì)損失2532.14萬元人民幣。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)的規(guī)定，20xx年4月23日，泰州市人民政府成立了以分管副市長任組長，市政府副秘書長、市安監(jiān)局局長任副組長，市公安局、監(jiān)察局、安監(jiān)局、總工會、環(huán)保局、質(zhì)監(jiān)局、靖江市政府分管負(fù)責(zé)人等為成員的泰州市人民政府江蘇德橋倉儲有限公司“4·22”較大火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。同時邀請?zhí)┲菔腥嗣駲z察院派員參加，聘請5位專家組成專家組參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和專家分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議�，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、企業(yè)基本情況
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1.江蘇德橋倉儲有限公司
�。�1）建設(shè)情況：該公司于20xx年5月通過新建液體化工罐區(qū)及配套碼頭工程項目的立項。20xx年12月取得土地使用手續(xù)。20xx年8月取得建設(shè)工程規(guī)劃許可手續(xù)。該公司庫區(qū)由中建工業(yè)設(shè)備安裝工程有限公司設(shè)計。分2期工程建設(shè)，其中：一期于20xx年11月開工，建設(shè)立式儲罐42只及輔助設(shè)施，儲罐總?cè)萘考s12.6萬立方米，于20xx年11月竣工。20xx年1月和20xx年1月，一期續(xù)建和二期先后開工，建設(shè)立式儲罐82只、球罐21只及相關(guān)輔助設(shè)施，儲罐總?cè)萘考s45.7萬立方米，于20xx年11月竣工。
�。�2）罐區(qū)布局情況：罐區(qū)分南、北2個罐區(qū)，共有11組罐組。現(xiàn)有儲罐139只并單獨(dú)編號，儲存能力約54.75萬立方米。其中：北罐區(qū)由東向西依次為11罐組、12罐組、13罐組、14罐組、15罐組，共5組罐組，52只立式儲罐;南罐區(qū)由東向西依次為21罐組、22罐組、23罐組、24罐組、25罐組（2505-2510儲罐建成后拆除）、9罐組（球罐），共6組罐組，66只立式儲罐，21只球罐。罐區(qū)內(nèi)還設(shè)置了泵房、集污池、1號交換站、2號交換站等相關(guān)輔助設(shè)施。
�。�3）事故交換站情況：2號交換站位于24罐組圍堰北側(cè)，為四周敞開彩鋼瓦屋頂結(jié)構(gòu)，是碼頭與罐區(qū)、罐區(qū)與發(fā)車臺、儲罐與儲罐之間物料裝卸、倒罐的中轉(zhuǎn)站。交換站有發(fā)車泵36臺，發(fā)船泵6臺。有12根固定鋼管通向碼頭，36根固定鋼管通向發(fā)車臺，58根固定鋼管通向罐區(qū)13、14、15、23、24、25罐組。物料的裝卸、倒罐通過交換站內(nèi)24根金屬軟管進(jìn)行轉(zhuǎn)接。
交換站內(nèi)周邊及管道下方設(shè)有地溝，用于收集管道轉(zhuǎn)接時滲漏的物料和清洗管道的污水。地溝內(nèi)污水直接排入交換站東南角的污水井，再泵入污水處理站。
2.華東建設(shè)安裝有限公司
華東建設(shè)安裝有限公司（以下簡稱：華東公司）成立于20xx年11月7日，位于南通市通州區(qū)平潮鎮(zhèn)文峰路1號書香華庭1幢201鋪。具有化工石油工程施工總承包壹級、化工石油設(shè)備管道安裝工程專業(yè)承包壹級等資質(zhì)。華東公司除本公司直接承攬工程外，另外還同意顧炎坤等7人以本公司名義承攬工程，從中收取管理費(fèi)。
�。ㄈ┦鹿蕝^(qū)域改造工程情況
13罐組的8只甲醇儲罐沒有連接至發(fā)車系統(tǒng)，甲醇需通過倒罐發(fā)車，為減少倒罐環(huán)節(jié)，德橋公司副總朱金根與儲運(yùn)部副主任邵建偉商定對2號交換站管道進(jìn)行改造，將8只甲醇儲罐連接至發(fā)車泵。20xx年4月19日，朱金根電話聯(lián)系黃德泉，要求派人對2號交換站管道進(jìn)行改造。黃德泉經(jīng)請示顧偉后，安排許雷（裝配工）、申金華（電焊工）、陸軍（打磨工）3人于4月21日到德橋公司施工。（四）事故發(fā)生前罐區(qū)物料儲存情況罐區(qū)儲存了汽油、石腦油、甲醇、芳烴、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液態(tài)烴等25種危險化學(xué)品，共計21.12萬噸，其中：油品約14萬噸，液態(tài)化學(xué)品近7萬噸，液化氣體約1420噸。
（五）事故發(fā)生前的現(xiàn)場作業(yè)情況
事故發(fā)生前，2號交換站內(nèi)存在4種作業(yè)。
1.過駁作業(yè)。從4月22日3時13分開始，贛華強(qiáng)化016（船名）卸醋酸乙酯600噸至2307儲罐。從4月22日6時34分開始，海油318（船名）卸汽油500噸至2411儲罐。作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時。
2.倒罐作業(yè)。從4月21日21時開始，2409儲罐與2405儲罐之間倒罐汽油760噸，作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時。
3.清洗作業(yè)。根據(jù)邵建偉的安排，4月22日8時15分左右，儲運(yùn)部操作工陳其平、曹旭新、王龍3人開始清洗2507管道（曾用于輸送混合芳烴），清洗后的污水直接流入地溝。8時30分左右，陳其平等3人開始打撈地溝及污水井水面上的浮油。
4.動火作業(yè)。根據(jù)邵建偉的安排，4月21日12時30分左右，許雷等3人開始改造2號交換站內(nèi)管道。當(dāng)天下午，完成了鋼管除銹、打磨和刷油漆等準(zhǔn)備工作，并將位于2號交換站內(nèi)東側(cè)2301管道割斷，在斷口處各焊接一塊接口法蘭。當(dāng)日動火開具了《動火作業(yè)許可證》，焊接點(diǎn)下方鋪設(shè)了防火毯。儲運(yùn)部曹旭新負(fù)責(zé)監(jiān)火。
4月22日上班后，許雷等3人的工作是繼續(xù)焊接21日下午未焊好的法蘭，并對位于2號交換站東北角1302管道壁底開一直徑150毫米的接口（接口距離地面垂直距離約1米，距離地溝水平距離約1米），將1302管道連接到2301管道發(fā)車泵上。
4月22日事故發(fā)生時，2號交換站共有監(jiān)泵、清洗、動火、監(jiān)火8名人員在現(xiàn)場作業(yè)。
二、事故經(jīng)過和救援情況
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4月21日16時左右，許雷找到邵建偉，申請22日的動火作業(yè)。邵建偉在《動火作業(yè)許可證》“分析人”、“安全措施確認(rèn)人”兩欄無人簽名的情況下，直接在許可證“儲運(yùn)部意見”欄中簽名，并將許可證直接送公司副總朱金根簽字，朱金根直接在許可證“公司領(lǐng)導(dǎo)審批意見”欄中簽名。18時左右，許雷將許可證送到安保部，安保部巡檢員劉棟亮在未對現(xiàn)場可燃性氣體進(jìn)行分析、確認(rèn)安全措施的情況下，直接在許可證“分析人”、“安全措施確認(rèn)人”欄中簽名，并送給安保部副主任何建明簽字，何建明在未對安全措施檢查的情況下直接在許可證“安保部意見”欄中簽名。
4月22日8時左右，許雷到安保部領(lǐng)取了21日審批的《動火作業(yè)許可證》，許可證“監(jiān)火人”欄中無人簽字。8時10分左右，申金華開始在2號交換站內(nèi)焊接2301管道接口法蘭，許雷與陸軍在站外預(yù)制管道。安保部污水處理操作工夏雙立到現(xiàn)場監(jiān)火。
4月22日8時20分左右，申金華焊完法蘭后到站外預(yù)制管道，許雷到站內(nèi)用乙炔焰對1302管道下部開口。因割口有清洗管道的消防水流出，許雷停止作業(yè)，等待消防水流盡。在此期間，邵建偉對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行過一次檢查。
4月22日8時30分左右，安保部巡檢員陳亮、陸銀巡查到2號交換站，陸銀替換夏雙立監(jiān)火，夏雙立去污水處理站監(jiān)泵，陳亮繼續(xù)巡檢。
4月22日9時13分左右，許雷繼續(xù)對1302管道開口時，立即引燃地溝內(nèi)可燃物，火勢在地溝內(nèi)迅速蔓延，瞬間燒裂相鄰管道，可燃液體外泄，2號交換站全部過火。10時30分左右，2號交換站上方管廊起火燃燒。10時40分左右，交換站再次發(fā)生爆管，大量汽油向東西兩側(cè)道路迅速流淌，瞬間形成全路面的流淌火。12時30分左右，2號交換站上方的`管廊坍塌，火勢加劇。
（二）應(yīng)急救援情況
1.應(yīng)急處置情況。
事故發(fā)生后，德橋公司現(xiàn)場3名作業(yè)人員立即用滅火器對地溝進(jìn)行滅火；9時15分，現(xiàn)場人員通過對講機(jī)呼叫救火，因地溝全部著火，現(xiàn)場人員撤出2號交換站；
9時16分開始，現(xiàn)場救援人員開啟消火栓、消防炮、噴淋系統(tǒng)滅火、降溫，呼叫中控室關(guān)閉24、22、23、21、25罐組閥門。德橋公司2名操作工進(jìn)入24罐區(qū)關(guān)閉2401（儲存1309噸汽油）和2402儲罐（少量殘留汽油）根部手動閥，由于火勢較大，未能完全關(guān)閉閥門，人員就撤出24罐區(qū)。
9時16分，中控室逐一關(guān)閉2401、2402、2403儲罐罐底電動截斷閥，系統(tǒng)顯示關(guān)閉不成功。9時17分，中控室逐一關(guān)閉11、12、21、22、23、24、25各罐組及碼頭電動截斷閥。9時18分，中控PLC信號全部中斷。
9時20分，管道燒裂，火勢加劇，救援人員全部撤出罐區(qū)。2401儲罐手動閥僅轉(zhuǎn)動4圈未能完全關(guān)閉。中控室向119報警。
2.應(yīng)急救援情況
9時34分，靖江新港城專職消防隊趕到現(xiàn)場滅火。
公安部消防局、江蘇消防總隊、泰州消防指揮中心先后調(diào)集江蘇、上海、浙江290輛消防車、1768名消防官兵和專職消防員趕赴現(xiàn)場，將火場劃分為東、西、南、北4個戰(zhàn)斗段，分區(qū)域滅火和冷卻。
國家安監(jiān)總局組織工作組并調(diào)集中石化揚(yáng)子石化等5支�；穼I(yè)救援隊伍到現(xiàn)場參與救援。
14時，德橋公司組織人員進(jìn)入罐區(qū)，先后關(guān)閉了11、12、13、14、15、21、22罐組儲罐根部手動閥。
18時，第一次滅火總攻，大幅壓縮東西兩側(cè)流淌火面積。
23日0時30分左右，第二次滅火總攻，火勢減弱。1時，德橋公司有關(guān)人員配合消防官兵關(guān)閉了24罐組的2401、2403、2404等儲罐及23罐組儲罐的根部手動閥，火勢明顯減弱。
23日2時04分，歷時近17個小時，現(xiàn)場明火被撲滅。
三、事故性質(zhì)
（一）事故直接原因
德橋公司組織承包商在2號交換站管道進(jìn)行動火作業(yè)前，在未清理作業(yè)現(xiàn)場地溝內(nèi)油品、未進(jìn)行可燃?xì)怏w分析、未對動火點(diǎn)下方的地溝采取覆蓋、鋪沙等措施進(jìn)行隔離的情況下，違章動火作業(yè)，切割時產(chǎn)生火花引燃地溝內(nèi)的可燃物，是此次事故發(fā)生的直接原因。
�。ǘ┦鹿书g接原因
1.德橋公司違規(guī)組織作業(yè)，事故初期應(yīng)急處置不當(dāng)。
(1)特殊作業(yè)管理不到位。動火作業(yè)相關(guān)責(zé)任人員朱金根、邵建偉、何建明、劉棟亮等人不按簽發(fā)流程，不對現(xiàn)場作業(yè)風(fēng)險進(jìn)行分析、確認(rèn)安全措施。在《動火作業(yè)許可證》已過期的情況下，違規(guī)組織動火作業(yè)。
(2)事故初期應(yīng)急處置不當(dāng)�，F(xiàn)場初期著火后，德橋公司現(xiàn)場人員未在第一時間關(guān)閉周邊儲罐根部手動閥，未在第一時間通知中控室關(guān)閉電動截斷閥，第一時間切斷燃料來源，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。德橋公司雖然制定了綜合、專項、現(xiàn)場處置預(yù)案，并每年組織演練，但演練沒有注重實(shí)效性，沒有開展職工現(xiàn)場處置崗位演練，提升職工第一時間應(yīng)急處置能力。
(3)工程外包管理不到位。德橋公司對工程外包施工單位資質(zhì)審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)顧炎坤以華東公司名義承接工程。對外來施工人員的安全教育培訓(xùn)不到位，在21日許雷等人進(jìn)場作業(yè)前，巡檢員顧棟對其教育流于形式，未根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場和作業(yè)過程中可能存在的危險因素及應(yīng)采取的具體安全措施進(jìn)行教育，考核采用抄寫已做好的試卷的方式。邵建偉、陳亮2人曾先后檢查作業(yè)現(xiàn)場，夏雙立、陸銀先后在現(xiàn)場監(jiān)火，都未制止施工人員違章動火作業(yè)。
(4)隱患排查治理不徹底。未按省、市文件要求組織特殊作業(yè)專項治理，消除生產(chǎn)安全事故隱患。德橋公司先后因違章動火作業(yè)、火災(zāi)隱患等多次被有關(guān)部門責(zé)令整改、處以罰款。20xx年3月，2號交換站曾因動火作業(yè)產(chǎn)生火情。
(5)公司主要負(fù)責(zé)人未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。德橋公司總經(jīng)理王偉忠未貫徹落實(shí)上級安監(jiān)部門工作部署，在全公司組織開展特殊作業(yè)專項治理，及時啟用新的《動火作業(yè)許可證》；對公司各部門履行安全生產(chǎn)職責(zé)督促、指導(dǎo)不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。
2.華東公司施工現(xiàn)場管理缺失。
華東公司同意顧炎坤以本公司名義承攬工程，收取管理費(fèi)，但不安排人到現(xiàn)場實(shí)施管理。4月21日、22日，許雷等3人進(jìn)入德橋公司作業(yè)前，未安排人到作業(yè)現(xiàn)場檢查、核實(shí)安全措施，對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，及時發(fā)現(xiàn)并制止施工人員違章作業(yè)行為。
3.靖江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)對安全生產(chǎn)工作部署落實(shí)不到位。
靖江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)屬于國家級開發(fā)區(qū)，按照《省政府關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)全省開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察能力建設(shè)的意見》（蘇政發(fā)〔20xx〕137號）的要求，應(yīng)當(dāng)配備安全監(jiān)管執(zhí)法人員不少于9人，但靖江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會只在經(jīng)發(fā)局內(nèi)
火災(zāi)事故調(diào)查報告5
20xx年xx月xx日14時許，xx市xx鄉(xiāng)境內(nèi)（在建雙江口水電站樞紐工程封閉管理標(biāo)內(nèi)）發(fā)生一起森林火災(zāi)�；馂�(zāi)發(fā)生后，省、州主要領(lǐng)導(dǎo)相繼作出重要批示。州公安局、州應(yīng)急局、州林草局、州經(jīng)信局、州森林消防救援支隊等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人第一時間趕赴現(xiàn)場，指揮火災(zāi)撲救工作，主持召開現(xiàn)場緊急會，要求在確保人員安全的前提下，全力以赴科學(xué)組織火災(zāi)撲救。州委、州政府主要領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)相繼趕赴火災(zāi)現(xiàn)場，指導(dǎo)督促火災(zāi)撲救相關(guān)工作。
依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，州政府成立了由州公安局、州經(jīng)信局、州林草局、州應(yīng)急局、州氣象局、州森林消防救援支隊、州電力公司等單位組成的xx市“1·18”火災(zāi)調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組）。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定、綜合分析，查明了火災(zāi)發(fā)生經(jīng)過、原因、火災(zāi)撲救和經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了火災(zāi)性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議，并針對火災(zāi)原因及暴露的問題，提出了防范和整改措施建議�，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、火災(zāi)發(fā)生經(jīng)過及撲救情況
1月18日14:09，雙江口水電站封閉管理標(biāo)3#崗?fù)ぶ蛋嗳藛T發(fā)現(xiàn)飛水巖2#隧洞進(jìn)口上方10KV914供電線路6#電桿上冒火花，火花掉落地面起火；
14:10，值班人員電話報告火警“119”；
14:11，110KV飛水巖變電站914開關(guān)10KV反濾料I線故障跳閘；
14:15，國能大渡河雙江口工程建設(shè)管理分公司（以下簡稱雙江口分公司）相關(guān)負(fù)責(zé)人分別接到xx鄉(xiāng)政府和事故發(fā)生標(biāo)段關(guān)于火災(zāi)發(fā)生的電話通知和報告；
14:19，xx市公安局xx派出所接xx鄉(xiāng)黨委書記馬xx電話報稱“xx鄉(xiāng)石廣東村三組發(fā)生森林火情”，州、市公安迅速調(diào)集精干警力趕赴現(xiàn)場開展現(xiàn)場治安管控、交通疏導(dǎo)和成立調(diào)查組開展調(diào)查取證工作；
14:35，火勢迅速蔓延；
15:40，xx市成立由市長竇xx任指揮長的前線指揮部，并及時啟動應(yīng)急預(yù)案。森林消防、消防救援、地方專業(yè)撲火隊、馬林局半專業(yè)撲火隊和xx鄉(xiāng)、黨壩鄉(xiāng)、木爾宗鄉(xiāng)義務(wù)撲火隊，以及氣象、通訊、電力、交通、醫(yī)療、后勤等隊伍陸續(xù)到達(dá)；
15:50，州政府副州長丁xx率州應(yīng)急、州林草等相關(guān)部門趕赴火災(zāi)現(xiàn)場，全程指導(dǎo)火災(zāi)撲救工作；
1月19日0:30分，省森林消防總隊總隊長夏xx率領(lǐng)省工作組和州政府副州長徐貴強(qiáng)連夜趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)火災(zāi)撲救工作；
12:30分，省民宗委主任羅xx率領(lǐng)蹲點(diǎn)督導(dǎo)組和州政府常務(wù)副州長范xx一道趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)火災(zāi)撲救工作；
1月21日，州委書記劉xx趕赴火災(zāi)現(xiàn)場，指導(dǎo)火災(zāi)撲救工作。前線指揮部按照制定的撲救方案，全力組織開展火災(zāi)撲救；
1月21日9:30分，在前線指揮部的統(tǒng)一指揮下，在應(yīng)急管理部南方航空護(hù)林總站成都站的協(xié)作下，經(jīng)過森林消防、專業(yè)和半專業(yè)撲火隊、義務(wù)撲火隊的奮力撲救，明火被全部撲滅；
15:50分，火場處置工作結(jié)束，火場實(shí)現(xiàn)“三無”，撲火力量撤離歸建，人員全部安全返回駐地，實(shí)現(xiàn)安全撲救，無人員傷亡。
二、火災(zāi)調(diào)查情況
�。ㄒ唬┈F(xiàn)場輸配電線路基本情況
本次發(fā)生故障的電力線路為110KV飛水巖變電站914開關(guān)10KV反濾料I線，該線路于20xx年7月建設(shè)完成。線路產(chǎn)權(quán)屬四川大渡河雙江口水電開發(fā)有限公司，線路設(shè)計單位為中國電建集團(tuán)成都勘測設(shè)計院有限公司，承建單位、運(yùn)維單位均為中國葛洲壩集團(tuán)電力有限公司雙江口項目部，外包勞務(wù)單位為四川省華宇天成建設(shè)有限公司，監(jiān)理單位為中國水利水電建設(shè)工程咨詢西北有限公司四川大渡河雙江口水電站大壩工程施工監(jiān)理中心。根據(jù)線路故障當(dāng)日和歷史最高運(yùn)行負(fù)載數(shù)據(jù)，可判斷該線路長期處于輕載運(yùn)行。
�。ǘ┕收想娎|終端頭檢測分析情況
1月22日，調(diào)查組委托四川省電力科學(xué)研究院對故障電纜終端頭制作工藝質(zhì)量進(jìn)行鑒定、分析。通過解剖分析得出結(jié)論：“按照產(chǎn)品安裝工藝標(biāo)準(zhǔn)要求，安裝電纜終端頭應(yīng)力錐應(yīng)搭接在電纜終端頭分支半導(dǎo)電層的斷口上，由于電纜頭分支半導(dǎo)電和銅屏蔽層剝切太多，應(yīng)力錐屏蔽電場作用失效，導(dǎo)致半導(dǎo)電層斷口位置電場發(fā)生畸變，造成局部放電。經(jīng)過一年的運(yùn)行，絕緣劣化從量變到質(zhì)變，進(jìn)而引發(fā)絕緣擊穿。因此，電纜終端接頭安裝工藝不規(guī)范是造成電纜終端頭故障的直接原因”。
�。ㄈ┗馂�(zāi)災(zāi)損評估情況
1.森林草原資源直接損失。xx市委托四川省林業(yè)和草原調(diào)查規(guī)劃院對xx鄉(xiāng)“1·18”森林火災(zāi)損失進(jìn)行復(fù)核，該院按照相關(guān)技術(shù)規(guī)程、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)定本次火災(zāi)林草資源具體損失情況如下：
�。�1）火場過火面積：本次森林火災(zāi)過火總面積298.622公頃，其中林地面積173.4248公頃,非林地面積125.1972公頃，經(jīng)計算得出火災(zāi)受害森林面積為40.1792公頃。
�。�2）林木資源受害情況：本次火災(zāi)受害林木蓄積372.2立方米，受害林木8438株。
（3）林草資源直接經(jīng)濟(jì)損失：本次火災(zāi)林草資源直接經(jīng)濟(jì)損失246.0741萬元，其中：有林地林木資源直接經(jīng)濟(jì)損失88.8322萬元，疏林地林木資源直接經(jīng)濟(jì)損失1.248萬元，灌木林地資源直接經(jīng)濟(jì)損失153.2192萬元，牧草地資源直接經(jīng)濟(jì)損失2.7747萬元。
2.電力電量通信設(shè)施損失。
�。�1）電力受損情況：經(jīng)州、市經(jīng)信部門統(tǒng)計核實(shí)，此次火災(zāi)造成直接電力經(jīng)濟(jì)損失30萬元。其中：110KV石烏線金川每小時負(fù)荷損失15000KW約25.2萬元；35KV廣阿線黨壩鄉(xiāng)（10KV阿尕線200KW、10KV阿地線300KW）500KW電量損失0.84萬元；投入巡視人員、無人機(jī)、車輛等費(fèi)用約3.96萬元。
（2）通信受損情況：經(jīng)州、市經(jīng)信部門統(tǒng)計核實(shí)，造成直接通信經(jīng)濟(jì)損失42.76萬元（其中：電信28.5萬元、移動4.4萬元、聯(lián)通9.86萬元），主要包括基站退服，光纜受損，通信桿路受損，基站交流線纜損毀，造成多處通信中斷；造成間接經(jīng)濟(jì)損失45.938萬元（其中：電信14.4萬元、移動19.21萬元、聯(lián)通0.998萬元、鐵塔8.63萬元）。
3.森林火災(zāi)直接撲救費(fèi)用。經(jīng)州、市林草部門統(tǒng)計核實(shí)，此次火災(zāi)直接撲救費(fèi)用為135.3467萬元。一是撲火機(jī)具損失23.7萬元（其中：州森林消防支隊撲火機(jī)具損失15.0萬元，市林業(yè)和草原局撲火機(jī)具損失4.3萬元，xx國有林保護(hù)局撲火機(jī)具損失4.4萬元）；二是誤工補(bǔ)貼和生活補(bǔ)助8.55萬元（出動義務(wù)撲火隊員475人次，產(chǎn)生誤工補(bǔ)助7.125萬元，生活補(bǔ)助1.425萬元）；三是撲火人員機(jī)具投入，參與撲救人員2722人次，出動各種車輛264臺次，投入撲救火機(jī)具1200件（套），產(chǎn)生費(fèi)用合計22.1717萬元（含食品干糧、夜間火場值守費(fèi)、燃油費(fèi)、租車費(fèi)、車輛使用費(fèi)等）；四是直升機(jī)撲救費(fèi)80.925萬元。
三、火災(zāi)原因及性質(zhì)
火災(zāi)調(diào)查組依法通過詢問了解、資料查閱、現(xiàn)場勘查、視頻調(diào)閱、專家論證、取樣分析、技術(shù)鑒定、模擬試驗等工作，查明了火災(zāi)原因，認(rèn)定了火災(zāi)性質(zhì)。
�。ㄒ唬┲苯釉�
1.雙江口臨時變電站10KV914線路6#電桿戶外冷縮電纜終端接頭安裝工藝不規(guī)范，經(jīng)過一年的'運(yùn)行，絕緣劣化從量變到質(zhì)變，進(jìn)而引發(fā)絕緣擊穿產(chǎn)弧，絕緣層燃燒形成融化帶火焰體掉落地面引發(fā)灌木雜草燃燒形成火災(zāi)。
2.雙江口臨時變電站10KV914線路6#電桿下方防火控制半徑內(nèi)存在干燥的灌木雜草，電桿上融化帶火焰體掉落地面后，引起干燥的灌木雜草燃燒，并在風(fēng)的作用下，造成火勢迅速蔓延。
�。ǘ╅g接原因
1.中國葛洲壩集團(tuán)電力有限公司雙江口項目部：一是在雙江口臨時變電站10KV914線路工程實(shí)施中，未對分包承接10KV914線路電纜冷縮頭施工的四川省華宇天成建設(shè)有限公司施工質(zhì)量實(shí)施有效監(jiān)管，致使10KV914線路6#電桿電纜冷縮頭施工未嚴(yán)格按照中國水利水電建設(shè)工程咨詢西北有限公司四川大渡河雙江口水電站大壩工程施工監(jiān)理中心于20xx年10月22日批復(fù)的施工方案施工；二是組織清理10KV914線路6#電桿下方防火控制半徑內(nèi)易燃物（灌木雜草）工作不到位（雜草未清理，砍伐的樹枝堆積塔下未清理）。
2.四川省華宇天成建設(shè)有限公司：在承接10KV914線路6#電桿電纜冷縮頭施工中，未按照中國水利水電建設(shè)工程咨詢西北有限公司四川大渡河雙江口水電站大壩工程施工監(jiān)理中心于20xx年10月22日批復(fù)的施工方案施工。
火災(zāi)事故調(diào)查報告6
北京時間5月8日下午4時許，位于本公司門口的變壓器被雷擊壞，其他地段的變壓器也有被雷擊壞的情況發(fā)生，造成黔西縣城大面積停電，公司晚上照明只能借用蠟燭。
當(dāng)天夜里大概23：40分，由于停電同事們都睡得很早，我在冥冥中感到有些呼吸困難，被一陣陣強(qiáng)烈的刺鼻的濃煙熏醒，慌亂中起來查看情況，腦海里第一反應(yīng)是否是因為來電把用電設(shè)備燒壞而發(fā)生火災(zāi)，因為幾個月前發(fā)生在我家里的一起因用電設(shè)備燃燒的火災(zāi)事故讓我記憶猶新，我馬上按了一下燈的開關(guān)，沒有電，排除了因電起火的可能性。我沿著七樓的樓梯往下查找火源，結(jié)果發(fā)現(xiàn)濃煙從五樓的衛(wèi)生間里冒出，有明火，我大喊了一聲“救火”，驚醒了工程部劉工，隨即叫醒了蘇主任，剛到的我對于環(huán)境的不熟悉及救火經(jīng)驗的缺乏不知如何是好，蘇主任起床后找來了滅火器，用濕毛巾捂住嘴和鼻，進(jìn)行滅火，火勢很大一個滅火器不夠用，我隨即從四樓又找了一個，在蘇主任的操作下很快控制了火勢，為防止再次起火，我們又從四樓的水桶提水和從五樓純凈水桶中倒水，徹底澆滅后回到房間疲倦的睡去，這次事件中所幸沒有發(fā)生人員傷亡。
事后原因分析：燃燒物為一臺廢舊的`洗衣機(jī)。據(jù)蘇主任回憶說，蠟燭是他點(diǎn)燃的，他洗完后，見戴玉平去了，也就沒有交待出來后要將蠟燭熄滅就睡覺了，戴出來后誤以蘇還要進(jìn)去，所以也沒將蠟燭熄滅了。是造成事故的主要原因。
5月9日早上戴主任召集行政部門開了一個會議，就頭天晚上發(fā)生的事情做了深刻反思，并分派了工作任務(wù)，要求認(rèn)真貫徹落實(shí)蔡董事長的5月8日會議講話精神，加強(qiáng)后勤方面的管理工作。要讓所有人安全生活，安全工作，做一個有責(zé)任有擔(dān)當(dāng)?shù)暮细竦暮寐殕T。
責(zé)任分析：做為辦公室負(fù)責(zé)人之一的戴玉平，安全意識淡泊，麻痹大意，應(yīng)負(fù)責(zé)主要責(zé)任。
措施：
1、制定宿舍管理制度，強(qiáng)調(diào)用火安全。
2、加強(qiáng)員工安全意識教育，樹立安全第一的意識。
3、加強(qiáng)巡回檢查，落實(shí)責(zé)任。
啟示：小處不可隨便，細(xì)節(jié)決定成敗。養(yǎng)成一種注重細(xì)節(jié)，以公司為家的好習(xí)慣；組織一次全員消防培訓(xùn)活動，大家都應(yīng)該具備一些防火方面的意識及逃生的意識。每一層樓放置兩到三個滅火器；勿吸煙睡覺，以免睡著后因煙頭引發(fā)火災(zāi)。
火災(zāi)事故調(diào)查報告7
xx公安分局消防科：
20xx年9月12日（星期天）上午10點(diǎn)50分左右，xx學(xué)校茶爐房發(fā)生一起失火事故，過火面積約11平方米，上午12時左右火被撲滅，未波及其他房屋建筑，無人員傷亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約100。00元。
一、學(xué)校概況
xxx學(xué)校位于xx區(qū)xx鎮(zhèn)xx村，學(xué)校始建于1974年，占地面積17000多平方米，總建筑面積約6000多平方米。學(xué)�，F(xiàn)有教職員工97人，從學(xué)前班到高三共有29個教學(xué)班，在學(xué)生1571人。學(xué)校實(shí)行安全責(zé)任校長負(fù)責(zé)制，主管副校長主抓安全工作，下設(shè)學(xué)校安保處和政教處共同負(fù)責(zé)學(xué)校具體的安全保衛(wèi)工作和安全教育工作。
學(xué)校茶爐房位于校園內(nèi)小學(xué)生操場邊，與學(xué)校食堂為同一建筑體（食堂于20xx年已停業(yè)），磚混結(jié)構(gòu)，平房、預(yù)制樓板，茶爐房建筑面約11平方米，安置一臺1000KG/小時的燃煤加熱常壓開水鍋爐，主要供住校學(xué)生的飲用水和生活用水，取水龍頭安裝在茶爐房隔壁的另一間房屋內(nèi)，每日下午17：00———18：00時供水一次。茶爐房內(nèi)除常壓開水鍋爐外，再無其他設(shè)備設(shè)施，作業(yè)人員由學(xué)校聘用的門衛(wèi)管理員xxx兼職。
二、事故經(jīng)過
9月12日（星期天）午10時左右，作業(yè)人員xxx將茶爐引燃，準(zhǔn)備下午供住校學(xué)生用水，由于其本職工作主要是門衛(wèi)管理，星期天學(xué)校高二、高三年級全體學(xué)生又在補(bǔ)課，于是xxx引燃茶爐后，就將茶爐房鎖閉，回到了門衛(wèi)室。10時50分左右，校園外當(dāng)?shù)氐睦相l(xiāng)發(fā)現(xiàn)茶爐房窗戶冒出火苗，便及時跑到學(xué)校告知門衛(wèi)管理員李xx，李聞訊后就立即趕到茶爐房，打開房門實(shí)施澆水救火，在校老師xxx和保潔員余xx也聞訊隨即趕到，就地取用二氧化碳干粉滅火器進(jìn)行滅火，共計使用了四瓶滅火器（兩瓶2KG：兩瓶4KG），但因茶爐房堆放的引火用的費(fèi)舊木材，火勢較旺，未能將火撲滅，于此同時，家住學(xué)校附近的一位老師撥打了119火警電話，兩臺救火車于11點(diǎn)40分趕到學(xué)校，上午11時50分時左右火被撲滅。
三、事故損失
茶爐房著火時，恰逢星期天，除高二、高三年級的補(bǔ)課學(xué)生，正在上課外，茶爐房附近無其他學(xué)生和老師，參與初起救火只有門衛(wèi)管理員李xx、文xx老師和保潔員余xx三人，因而，本次事故中無人員傷亡。
茶爐房為磚混結(jié)構(gòu)、預(yù)制樓板，除放在房內(nèi)引火用的費(fèi)舊木材被燒毀外，未波及到其他房屋建筑，常壓開水鍋爐也完好無損，直接經(jīng)濟(jì)損失，估值約100.00元。
四、事故原因
1、本次事故的主要原因是由于兼職司爐工李xx安全意識不夠，于9月2日上午將假暑期間學(xué)校維修課桌、凳子的一些費(fèi)舊木材，做為生爐引火材料，堆放在了茶爐房內(nèi)引發(fā)的`。9月12日上午，兼職司爐工李xx為了保證下午能按時供應(yīng)熱水，上午10點(diǎn)左右用引火木材點(diǎn)燃茶爐，由于燒水工作是李xx的兼職工作，其主要的本職工作是門衛(wèi)管理，因此茶爐點(diǎn)燃后，他就鎖閉了茶爐房，離開了燒茶爐的工作崗位，回到了門衛(wèi)室，茶爐房內(nèi)無人監(jiān)管，可能是爐內(nèi)火星迸出，將引火用的費(fèi)舊木材點(diǎn)燃，未及時發(fā)生現(xiàn)失火苗頭，控制火勢，造成了火災(zāi)。
2、學(xué)校人力資源匱乏，財力有限，是導(dǎo)致本次失火事故的另一原因。李xx是本校聘用的臨時工，身兼門衛(wèi)管理員、住校男生管理員、報刊雜志郵件收發(fā)員、茶爐房司爐工等數(shù)職。由于學(xué)校財力有限，無力聘用多人分擔(dān)他的工作，就形成了顧此失彼的局面。雖然學(xué)校有司爐工崗位管理職責(zé)規(guī)定，工作期間不得擅自離開工作崗位，但李xx身兼數(shù)職，不能兼顧，當(dāng)日茶爐點(diǎn)燃后，他為了看護(hù)學(xué)校大門，就暫時離開燒茶爐的工作崗位，致使茶爐房內(nèi)無人監(jiān)管。
3、學(xué)校對后勤輔助人員，特別是聘用的臨時工進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)不夠，使得個別員工安全意識淡漠，是火災(zāi)發(fā)生的另一個原因。本學(xué)期開學(xué)前，8月31日學(xué)校安保處會同總務(wù)后勤、校工會等部門，對校舍、教學(xué)設(shè)施進(jìn)行了全面檢查，未發(fā)現(xiàn)安全隱患，當(dāng)日也檢查了茶爐房，沒有發(fā)現(xiàn)里邊堆放有引火的材料。在學(xué)校調(diào)查事故發(fā)生原因時，李xx自述：是9月2日開學(xué)的第二天，才將學(xué)校假暑期間維修課桌、凳子的費(fèi)舊木材作為引火材料，取了一些搬進(jìn)茶爐房的。李xx是本校聘用的臨時工，文化水平不高，學(xué)校忽視了對其進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，使得兼職司爐工李xx的安全意識不足，擅自將易燃物放在茶爐房內(nèi)，埋下了安全隱患。
五、事故教訓(xùn)和今后的防范措施
盡管本次失火事故所造成的損失不大，但也給學(xué)校的管理敲響了一個警鐘，學(xué)校要認(rèn)真牢記本次事故教訓(xùn)，樹立“安全第一，安全無小事”的指導(dǎo)思想，加強(qiáng)學(xué)校安全管理，防止類似事故的再次發(fā)生。今后的防范措施如下：
1、進(jìn)一步落實(shí)各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，特別是各部門領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制，真正把安全生產(chǎn)法規(guī)、制度、措施、規(guī)程等落實(shí)到每個教研組、每個辦公室和每個后勤作業(yè)人員，形成有效預(yù)防事故的管理機(jī)制。
2、加大安全檢查的力度，定期對學(xué)校的各個場所進(jìn)行安全隱患排查，除重點(diǎn)部位要勤查外，對一些不起眼的部位也要定期、定時檢查。
3、積極開展安全教育活動，培養(yǎng)學(xué)生的安全意識。堅持每個學(xué)期對全體教職員工進(jìn)行一次安全常識培訓(xùn)，提高員工的安全防范意識和自我保護(hù)意識，防止防止類似安全事故和其他安全事故的再次發(fā)生。
火災(zāi)事故調(diào)查報告8
XX公安分局消防科：
XX年9月12日（星期天）上午10點(diǎn)50分左右，XX學(xué)校茶爐房發(fā)生一起失火事故，過火面積約11平方米，上午12時左右火被撲滅，未波及其他房屋建筑，無人員傷亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約100.00元。
一、學(xué)校概況
XX學(xué)校位于XX區(qū)XX鎮(zhèn)XX村，學(xué)校始建于1974年，占地面積17000多平方米，總建筑面積約6000多平方米。學(xué)�，F(xiàn)有教職員工97人，從學(xué)前班到高三共有29個教學(xué)班，在學(xué)生1571人。學(xué)校實(shí)行安全責(zé)任校長負(fù)責(zé)制，主管副校長主抓安全工作，下設(shè)學(xué)校安保處和政教處共同負(fù)責(zé)學(xué)校具體的安全保衛(wèi)工作和安全教育工作。
學(xué)校茶爐房位于校園內(nèi)小學(xué)生操場邊，與學(xué)校食堂為同一建筑體（食堂于20xx年已停業(yè)），磚混結(jié)構(gòu)，平房、預(yù)制樓板，茶爐房建筑面約11平方米，安置一臺1000KG/小時的燃煤加熱常壓開水鍋爐，主要供住校學(xué)生的飲用水和生活用水，取水龍頭安裝在茶爐房隔壁的另一間房屋內(nèi)，每日下午17：00-18：00時供水一次。茶爐房內(nèi)除常壓開水鍋爐外，再無其他設(shè)備設(shè)施，作業(yè)人員由學(xué)校聘用的門衛(wèi)管理員XX兼職。
二、事故經(jīng)過
9月12日（星期天）午10時左右，作業(yè)人員XX將茶爐引燃，準(zhǔn)備下午供住校學(xué)生用水，由于其本職工作主要是門衛(wèi)管理，星期天學(xué)校高二、高三年級全體學(xué)生又在補(bǔ)課，于是XX引燃茶爐后，就將茶爐房鎖閉，回到了門衛(wèi)室。10時50分左右，校園外當(dāng)?shù)氐睦相l(xiāng)發(fā)現(xiàn)茶爐房窗戶冒出火苗，便及時跑到學(xué)校告知門衛(wèi)管理員XX，李聞訊后就立即趕到茶爐房，打開房門實(shí)施澆水救火，在校老師XX和保潔員余XX也聞訊隨即趕到，就地取用二氧化碳干粉滅火器進(jìn)行滅火，共計使用了四瓶滅火器（兩瓶2KG：兩瓶4KG），但因茶爐房堆放的引火用的費(fèi)舊木材，火勢較旺，未能將火撲滅，于此同時，家住學(xué)校附近的一位老師撥打了119火警電話，兩臺救火車于11點(diǎn)40分趕到學(xué)校，上午11時50分時左右火被撲滅。
三、事故損失
茶爐房著火時，恰逢星期天，除高二、高三年級的補(bǔ)課學(xué)生，正在上課外，茶爐房附近無其他學(xué)生和老師，參與初起救火只有門衛(wèi)管理員XX、文XX老師和保潔員余XX三人，因而，本次事故中無人員傷亡。
茶爐房為磚混結(jié)構(gòu)、預(yù)制樓板，除放在房內(nèi)引火用的費(fèi)舊木材被燒毀外，未波及到其他房屋建筑，常壓開水鍋爐也完好無損，直接經(jīng)濟(jì)損失，估值約100。00元。
四、事故原因
1、本次事故的主要原因是由于兼職司爐工XX安全意識不夠，于9月2日上午將假暑期間學(xué)校維修課桌、凳子的一些費(fèi)舊木材，做為生爐引火材料，堆放在了茶爐房內(nèi)引發(fā)的。9月12日上午，兼職司爐工XX為了保證下午能按時供應(yīng)熱水，上午10點(diǎn)左右用引火木材點(diǎn)燃茶爐，由于燒水工作是XX的兼職工作，其主要的本職工作是門衛(wèi)管理，因此茶爐點(diǎn)燃后，他就鎖閉了茶爐房，離開了燒茶爐的工作崗位，回到了門衛(wèi)室，茶爐房內(nèi)無人監(jiān)管，可能是爐內(nèi)火星迸出，將引火用的費(fèi)舊木材點(diǎn)燃，未及時發(fā)生現(xiàn)失火苗頭，控制火勢，造成了火災(zāi)。
2、學(xué)校人力資源匱乏，財力有限，是導(dǎo)致本次失火事故的另一原因。XX是本校聘用的臨時工，身兼門衛(wèi)管理員、住校男生管理員、報刊雜志郵件收發(fā)員、茶爐房司爐工等數(shù)職。由于學(xué)校財力有限，無力聘用多人分擔(dān)他的工作，就形成了顧此失彼的局面。雖然學(xué)校有司爐工崗位管理職責(zé)規(guī)定，工作期間不得擅自離開工作崗位，但XX身兼數(shù)職，不能兼顧，當(dāng)日茶爐點(diǎn)燃后，他為了看護(hù)學(xué)校大門，就暫時離開燒茶爐的工作崗位，致使茶爐房內(nèi)無人監(jiān)管。
3、學(xué)校對后勤輔助人員，特別是聘用的臨時工進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)不夠，使得個別員工安全意識淡漠，是火災(zāi)發(fā)生的另一個原因。本學(xué)期開學(xué)前，8月31日學(xué)校安保處會同總務(wù)后勤、校工會等部門，對校舍、教學(xué)設(shè)施進(jìn)行了全面檢查，未發(fā)現(xiàn)安全隱患，當(dāng)日也檢查了茶爐房，沒有發(fā)現(xiàn)里邊堆放有引火的材料。在學(xué)校調(diào)查事故發(fā)生原因時，XX自述：是9月2日開學(xué)的第二天，才將學(xué)校假暑期間維修課桌、凳子的費(fèi)舊木材作為引火材料，取了一些搬進(jìn)茶爐房的。XX是本校聘用的`臨時工，水平不高，學(xué)校忽視了對其進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，使得兼職司爐工XX的安全意識不足，擅自將易燃物放在茶爐房內(nèi)，埋下了安全隱患。
五、事故教訓(xùn)和今后的防范措施
盡管本次失火事故所造成的損失不大，但也給學(xué)校的管理敲響了一個警鐘，學(xué)校要認(rèn)真牢記本次事故教訓(xùn)，樹立“安全第一，安全無小事”的指導(dǎo)思想，加強(qiáng)學(xué)校安全管理，防止類似事故的再次發(fā)生。今后的防范措施如下：
1、進(jìn)一步落實(shí)各級責(zé)任制，特別是各部門領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制，真正把安全生產(chǎn)法規(guī)、制度、措施、規(guī)程等落實(shí)到每個教研組、每個辦公室和每個后勤作業(yè)人員，形成有效預(yù)防事故的管理機(jī)制。
2、加大安全檢查的力度，定期對學(xué)校的各個場所進(jìn)行安全隱患排查，除重點(diǎn)部位要勤查外，對一些不起眼的部位也要定期、定時檢查。
3、積極開展安全教育活動，培養(yǎng)學(xué)生的安全意識。堅持每個學(xué)期對全體教職員工進(jìn)行一次安全常識培訓(xùn)，提高員工的安全防范意識和自我保護(hù)意識，防止防止類似安全事故和其他安全事故的再次發(fā)生。
火災(zāi)事故調(diào)查報告9
一、前言
上海靜安火災(zāi)是20xx年來發(fā)生的最為嚴(yán)重的火災(zāi)事故。其人員傷亡，財產(chǎn)損失以及所造成的社會影響都是近期輿論討論的焦點(diǎn)。靜安火災(zāi)已經(jīng)過去，但是這件事故卻沒有真正完結(jié)，緊接著而來的是對死者的悼念，對生者的安慰和對人們和政府的警示，責(zé)任重于泰山。
調(diào)查的目的：將以互聯(lián)網(wǎng)為主要資源，完成一輪整體的報告，將整個靜安事故的前后因果展示給大家，并提出我們小組成員對于這次事故的意見。
調(diào)查的意義：鍛煉我們小組成員搜集資料，整合資料以及分析資料的能力，體驗分工合作帶來的好處，并且通過互聯(lián)網(wǎng)的調(diào)查，體會對資料的篩選過程，了解調(diào)查的基本事項以及書寫調(diào)查報告書的格式。
二、火災(zāi)原因
2名電焊工違規(guī)實(shí)施作業(yè)經(jīng)過初步分析，起火大樓在裝修作業(yè)施工中，有2名電焊工違規(guī)實(shí)施作業(yè)，在短時間內(nèi)形成密集火災(zāi)。
這起事故還暴露出5個方面的'問題：電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場；裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導(dǎo)致安全責(zé)任不落實(shí)；施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實(shí)，存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為；事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導(dǎo)致大火迅速蔓延；有關(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復(fù)工的項目安全管理不到位。
三、營救過程
政府：
1、下午2時5分左右樓層發(fā)生火災(zāi)
2、14時16分，接到火警報警電話
3、火警之后的第18分鐘，有消防車輛出現(xiàn)在火災(zāi)現(xiàn)場進(jìn)行救援。()緊接著救護(hù)車趕到，消防車?yán)盟畼尵然�，并沖入大樓救人。
4、14時40分許，警用直升機(jī)也已經(jīng)趕赴現(xiàn)場
5、15時30分利用高架云梯和高壓水槍開始控制火勢
6、15時50分三架警用直升機(jī)已經(jīng)飛抵著火大樓的頂部，實(shí)施索降救援被困在樓頂?shù)木用瘛?/p>
7、16時，警用直升機(jī)飛離頂樓。
8、18時30分，火勢基本撲滅后，消防人員及時進(jìn)入火災(zāi)現(xiàn)場，逐層收拾殘火，仔細(xì)搜救各樓層的居民，200官兵挨家挨戶搜救；45個消防中隊122輛消防車出動，救出100余人
居民自救：
1、理智的受災(zāi)人果斷關(guān)閉電源和煤氣，用濕毛巾掩面
2、不少人都是發(fā)現(xiàn)火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃生
3、有人從樓上跳下去
4、跑到樓頂呼救
5、在原地等待救援
四、災(zāi)后安置和賠償工作
傷員救治：
上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第一時間全力以赴救治傷員，120市醫(yī)療急救中心調(diào)集30輛救護(hù)車搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)傷員和投入應(yīng)急保障工作。九家接治傷員醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員徹夜未眠，全力救治火災(zāi)受傷者。
災(zāi)民安置：
緊急安排16家賓館的700余個房間，將發(fā)生火災(zāi)大樓以及同小區(qū)另外兩棟大樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對于當(dāng)晚有30多戶找不到親人的受災(zāi)戶，靜安區(qū)安排專人陪同他們到醫(yī)院、接待點(diǎn)和各安置點(diǎn)尋找親人，開展心理疏導(dǎo)等工作。16日上午，靜安區(qū)安排尋親者到殯儀館認(rèn)領(lǐng)遇難者。與此同時，靜安區(qū)已經(jīng)將第一批臨時救助款送到居民手上，并在全區(qū)募捐首批240余萬元善款。
賠償事項：
靜安區(qū)“11·15”善后工作小組公布了每位遇難者96萬元賠償和救助金的具體構(gòu)成。除去政府綜合幫扶和社會愛心捐助資金31萬元以外，事故責(zé)任單位將承擔(dān)65萬元的一次性死亡賠償金。據(jù)介紹，包括火災(zāi)中遇難死亡的賠償金在內(nèi)，受傷人員的傷殘賠償、失火房屋和財產(chǎn)損失賠償金都將全部由事故單位進(jìn)行賠償。平安保險上海分公司成立了重大應(yīng)急小組，統(tǒng)計事故傷亡人員名單，并及時提供理賠服務(wù)。該公司人員已經(jīng)前往相關(guān)醫(yī)院，確認(rèn)客戶信息，可提供現(xiàn)場理賠。另外，該公司還在3個居民安置點(diǎn)設(shè)立了理賠臨時受理小組。太平人壽上海分公司也成立應(yīng)對小組，由客戶部門核實(shí)客戶信息并負(fù)責(zé)理賠。
五、損失和影響
1、靜安火災(zāi)帶給了社會巨大的損失，影響了人民正常的日常生活。
人員傷亡：上�！�11.15”特別重大火災(zāi)確認(rèn)遇難人數(shù)為58名。其中男性為22人，女性為36人。
經(jīng)濟(jì)損失：根據(jù)官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)，火災(zāi)造成的物質(zhì)損失同樣非常巨大。記者初步估算，僅房產(chǎn)一項，這場大火造成的損失就將接近5億。
交通影響：來自靜安區(qū)交警監(jiān)控中心消息，目前膠州路余姚路、膠州路常德路、膠州路昌平路通行都受到影響。采取的交通管制是：從安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。
2、靜安火災(zāi)的發(fā)證證明了某一些部門的監(jiān)督力度不夠，影響政府在人民群眾的權(quán)威。
事故調(diào)查證明電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場；裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導(dǎo)致安全責(zé)任不落實(shí)；施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實(shí)，存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為；事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導(dǎo)致大火迅速蔓延是因為有關(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復(fù)工的項目安全管理不到位。這樣的話會影響政府在人民群眾心中的權(quán)威，致使政府的影響力下降，從而影響到其他法律法規(guī)的實(shí)施。
3、靜安火災(zāi)還影響了社會的安定。
事故調(diào)查表明這起事故的責(zé)任人是其引起事故的幾位無證電工。其犯罪嫌疑人也被公安機(jī)關(guān)拘留了。但是就是因為這樣有著更多的人越來越不相信政府。以下引用網(wǎng)友的一段話：這就是中國式的資本主義經(jīng)濟(jì)體系，工程層層分包，賺的最多的是大老板，其次是項目經(jīng)理，再次是包工頭，包工頭也分幾層，工資待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我們的農(nóng)民工，我的父母包括很多親戚就是全國兩億多農(nóng)民工中的一員，他們的生活條件最艱苦，但他們從沒有說過苦，樸素樂觀勤勞的工作態(tài)度，從源頭保證了工程的質(zhì)量，也正是因為他們無數(shù)辛勤汗水的付出，才有中國現(xiàn)在城市化的迅速發(fā)展，才有中國改革開放的偉大勝利，社會就是這么現(xiàn)實(shí)，包工頭項目經(jīng)理以最貪婪的壓榨方式，剝削農(nóng)民工的基本權(quán)益，出了事故就將抓我們可憐的工人。這樣的言論可能會引起大家的共鳴，從而擾亂我們的社會安定，引起民眾對政府機(jī)關(guān)的普遍不滿。工傷事故調(diào)查報告交通事故調(diào)查報告安全事故調(diào)查報告
火災(zāi)事故調(diào)查報告10
20xx年5月18日22時許，---市---職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校發(fā)生火災(zāi)，無人員死亡。根據(jù)《中華人民共和國消防法》《---省消防條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，----市人民政府組成“5.18"火災(zāi)事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作，現(xiàn)將情況報告如下: 一、事故發(fā)生單位概況
---市----職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校為民辦學(xué)校，負(fù)責(zé)人---，辦學(xué)類型為計算機(jī)操作員、焊工、車工，發(fā)證機(jī)關(guān)是--市勞動和社會保障局(批準(zhǔn)文號為--勞社技【20xx】4號，有效期20xx年7月1日--20xx年12月31日)。該校位于---路2789號，路西臨街樓房，南北走向，建筑屬二級耐火建筑。該校辦學(xué)場所系租賃，出租單位是---市東郊供銷社。東郊供銷社建筑用途及分布:一樓為門面房分別承包給6個商戶，二樓至四樓及五樓一半被--培訓(xùn)學(xué)校租用，二樓為車床操作間、儲藏室、辦公室、電教室，三樓為焊工操作間和教職工、學(xué)生宿舍，四樓及五樓一半為教職工、學(xué)生宿舍，五樓另一半為東郊供銷社辦公室。東郊供銷社法定代表人----，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)是集體所有制，經(jīng)營方式為批發(fā)、零售，經(jīng)營范圍是百貨、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)資料、土產(chǎn)、日雜、糖酒、紡織品、五交化、民用建材(經(jīng)營范圍沒有場地租賃)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
5月18日22時許住在三樓的培訓(xùn)學(xué)校職工---剛躺下準(zhǔn)備睡覺，聞到有煙味就穿上衣服下到二樓車床操作間查看，推開操作間門發(fā)現(xiàn)有火光和濃煙后，立即上三樓叫司機(jī)和學(xué)生并到一樓讓值班人員把大門打開，讓人員到臨近消防一中隊報警。當(dāng)時樓上共有師生26名，聽到呼喊后有部分師生跑到樓下。---市消防一中隊接到哨兵報警后，立即出動水罐車三輛、搶險救援車一輛，官兵22人趕往現(xiàn)場。22時33分，經(jīng)過15分鐘緊張有序的搶救，剩余被困人員被安全營救，11 23時10分，火勢被完全撲滅。
經(jīng)調(diào)查，著火部位位于車床操作間東北角的木質(zhì)隔斷墻，該操作間北墻靠東側(cè)擺放有木質(zhì)柜子一個，木質(zhì)柜子西側(cè)有一木質(zhì)門，靠操作間東墻有木質(zhì)儲物柜12排、靠儲物柜停放有一輛自行車、操作間靠南墻自東向西有5個臺式車床、靠操作間北墻有2個臺式鉆床和4個臺虎鉗。此次火災(zāi)過火面積20余平方米，其中儲物柜燒毀2排、木質(zhì)柜子部分炭化、木質(zhì)隔斷已完全炭化。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
事故未造成人員傷亡，直接經(jīng)濟(jì)損失600元。
四、事故發(fā)生的原因
經(jīng)詢問單位當(dāng)事人和現(xiàn)場勘查，該火災(zāi)系電路老化發(fā)生短路起熱，引燃木質(zhì)隔斷而發(fā)生的。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議
(一)單位責(zé)任
1、---市---職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校，其教學(xué)需要的實(shí)習(xí)操作場所、食宿場所不能滿足消防安全有關(guān)規(guī)定。建議勞動和社會保障部門根據(jù)《民辦職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》，吊銷其民辦學(xué)校辦學(xué)許可證。
2、東郊供銷社超范圍經(jīng)營，將場地租賃給不具備安全條件的生產(chǎn)經(jīng)營單位和個人，形成“三合一”場所。同時該單位沒有按照《安全生產(chǎn)法》第四十一條的要求對承租其場所的生產(chǎn)經(jīng)營單位和個人的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。建議魏都區(qū)政府對其單位相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。
(二)有關(guān)人員責(zé)任
1、----，作為---市----職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)學(xué)校全面工作，沒有認(rèn)真履行職責(zé)，忽視學(xué)校消防安全管理，重經(jīng)營輕安全，未落實(shí)消防安全責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國刑法》和《河南省消防條例》的規(guī)定，----對此火災(zāi)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《---省消防條例》第50條，對其予以行政拘留3日處罰(已執(zhí)行)。
(2)---，男，漢族。20xx年10月至今，任---區(qū)文會辦事處安監(jiān)站站長，負(fù)責(zé)轄區(qū)辦事處轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)、經(jīng)營單位隱患排查和安全生產(chǎn)工作。對事故應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其作出書面檢查，并給予誡勉談話。
12 3、----，男，回族。20xx年12月至今任---區(qū)文會辦事處副主任(正科級)，20xx年7月至今分管安全生產(chǎn)監(jiān)督管理站。對事故應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其作出書面檢查。
4、----，男，漢族。20xx年2月至今任---市勞動保障局職業(yè)技能開發(fā)科負(fù)責(zé)人(副科級)。對事故應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其作出書面檢查。
五、事故教訓(xùn)
這次火災(zāi)事故的發(fā)生并非偶然，我們必須認(rèn)真汲取事故教訓(xùn): 一是各級領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門在貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針中，還存在一定的`差距，在實(shí)際工作中未把“預(yù)防”放在第一位，在切實(shí)消除各種事故隱患，扎扎實(shí)實(shí)做好各項基礎(chǔ)工作中還存在薄弱環(huán)節(jié)。二是一些單位在工作中，沒有牢牢樹立“安全第一”的思想，安全工作沒有落到實(shí)處，忽視安全，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，違反國家有關(guān)法規(guī)，現(xiàn)場管理混亂，管理不到位，事故隱患仍然很多。三是---市----職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校作為安全生產(chǎn)的主體，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，管理制度不完善，對存在的事故隱患沒有及時整改，沒有制定各種事故的防范措施，員工缺乏安全知識，安全教育不夠。四是各級的安全教育不夠。近年來，盡管政府有關(guān)部門每年都開展“安全生產(chǎn)月”、“119”消防宣傳日等各種安全宣傳活動，但從多次發(fā)生火災(zāi)事故來看，都存在企業(yè)員工消防安全意識差，缺乏安全基本常識，不會正確使用安全設(shè)施、設(shè)備，逃生和自救能力差等問題。
六、事故防范措施
這起事故雖未造成人員傷亡和重大經(jīng)濟(jì)損失，但教訓(xùn)十分深刻，如果發(fā)現(xiàn)和救援不及時，勢必釀成重大消防事故。為防止同類事故的再次發(fā)生，提出如下防范措施和整改建議:
(—)各單位要吸取此次事故的教訓(xùn)，健全和落實(shí)防火安全責(zé)任制，防止類似事故再次發(fā)生。同時，要求各單位做好安全生產(chǎn)常識宣傳教育，提高全體市民安全防范意識。
(二)各縣(市、區(qū))人民政府、各部門要結(jié)合隱患排查和百日安全督查，督促學(xué)校、旅游、文化娛樂、商場、賓館、高層樓宇等人員密集場重點(diǎn)開展“三合一”、“四合一”等消防安全隱患排查和專項整治工作，切實(shí)消除上述場所和企業(yè)中存在的火險隱患。
13 (三)勞動和社會保障部門要根據(jù)《民辦職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》嚴(yán)格民辦學(xué)校許可證審批手續(xù)。同時，按照《----市火災(zāi)隱患排查治理工作實(shí)施方案》，對由本部門頒發(fā)辦民辦學(xué)校許可證的單位，進(jìn)行一次全面消防隱患排查，對排查出的隱患要及時消除，不能滿足消防安全條件的，堅決給予取締。
(四)公安消防部門要繼續(xù)深入開展“三合一”、“四合一”消防安全隱患排查治理工作，以車站、商場、市場、賓館、飯店、歌廳、劇院、醫(yī)院、學(xué)校、網(wǎng)吧、廟宇、教堂、易燃易爆單位和場所為重點(diǎn)，集中力量搞好火災(zāi)高發(fā)時段、防范薄弱時段的執(zhí)法檢查和夜間突擊檢查，從嚴(yán)從細(xì)，不留死角。
火災(zāi)事故調(diào)查報告11
20xx年5月18日22時許，xxx市xxx職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校發(fā)生火災(zāi)，無人員死亡。根據(jù)《中華人民共和國消防法》《xxx省消防條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，xxxx市人民政府組成“5.18"火災(zāi)事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作，現(xiàn)將情況報告如下:一、事故發(fā)生單位概況
xxx市xxxx職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校為民辦學(xué)校，負(fù)責(zé)人xxx，辦學(xué)類型為計算機(jī)操作員、焊工、車工，發(fā)證機(jī)關(guān)是xx市勞動和社會保障局(批準(zhǔn)文號為xx勞社技【20xx】4號，有效期20xx年7月1日xx20xx年12月31日)。該校位于xxx路2789號，路西臨街樓房，南北走向，建筑屬二級耐火建筑。該校辦學(xué)場所系租賃，出租單位是xxx市東郊供銷社。東郊供銷社建筑用途及分布:一樓為門面房分別承包給6個商戶，二樓至四樓及五樓一半被xx培訓(xùn)學(xué)校租用，二樓為車床操作間、儲藏室、辦公室、電教室，三樓為焊工操作間和教職工、學(xué)生宿舍，四樓及五樓一半為教職工、學(xué)生宿舍，五樓另一半為東郊供銷社辦公室。東郊供銷社法定代表人xxxx，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)是集體所有制，經(jīng)營方式為批發(fā)、零售，經(jīng)營范圍是百貨、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)資料、土產(chǎn)、日雜、糖酒、紡織品、五交化、民用建材(經(jīng)營范圍沒有場地租賃)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
5月18日22時許住在三樓的培訓(xùn)學(xué)校職工xxx剛躺下準(zhǔn)備睡覺，聞到有煙味就穿上衣服下到二樓車床操作間查看，推開操作間門發(fā)現(xiàn)有火光和濃煙后，立即上三樓叫司機(jī)和學(xué)生并到一樓讓值班人員把大門打開，讓人員到臨近消防一中隊報警。當(dāng)時樓上共有師生26名，聽到呼喊后有部分師生跑到樓下。xxx市消防一中隊接到哨兵報警后，立即出動水罐車三輛、搶險救援車一輛，官兵22人趕往現(xiàn)場。22時33分，經(jīng)過15分鐘緊張有序的搶救，剩余被困人員被安全營救，23時10分，火勢被完全撲滅。
經(jīng)調(diào)查，著火部位位于車床操作間東北角的木質(zhì)隔斷墻，該操作間北墻靠東側(cè)擺放有木質(zhì)柜子一個，木質(zhì)柜子西側(cè)有一木質(zhì)門，靠操作間東墻有木質(zhì)儲物柜12排、靠儲物柜停放有一輛自行車、操作間靠南墻自東向西有5個臺式車床、靠操作間北墻有2個臺式鉆床和4個臺虎鉗。此次火災(zāi)過火面積20余平方米，其中儲物柜燒毀2排、木質(zhì)柜子部分炭化、木質(zhì)隔斷已完全炭化。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
事故未造成人員傷亡，直接經(jīng)濟(jì)損失600元。
四、事故發(fā)生的原因
經(jīng)詢問單位當(dāng)事人和現(xiàn)場勘查，該火災(zāi)系電路老化發(fā)生短路起熱，引燃木質(zhì)隔斷而發(fā)生的。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議
(一)單位責(zé)任
1、xxx市xxx職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校，其教學(xué)需要的實(shí)習(xí)操作場所、食宿場所不能滿足消防安全有關(guān)規(guī)定。建議勞動和社會保障部門根據(jù)《民辦職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》，吊銷其民辦學(xué)校辦學(xué)許可證。
2、東郊供銷社超范圍經(jīng)營，將場地租賃給不具備安全條件的生產(chǎn)經(jīng)營單位和個人，形成“三合一”場所。同時該單位沒有按照《安全生產(chǎn)法》第四十一條的要求對承租其場所的生產(chǎn)經(jīng)營單位和個人的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。建議魏都區(qū)政府對其單位相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。
(二)有關(guān)人員責(zé)任
1、xxxx，作為xxx市xxxx職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)學(xué)校全面工作，沒有認(rèn)真履行職責(zé)，忽視學(xué)校消防安全管理，重經(jīng)營輕安全，未落實(shí)消防安全責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國刑法》和《河南省消防條例》的'規(guī)定，xxxx對此火災(zāi)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《xxx省消防條例》第50條，對其予以行政拘留3日處罰(已執(zhí)行)。
(2)xxx，男，漢族。20xx年10月至今，任xxx區(qū)文會辦事處安監(jiān)站站長，負(fù)責(zé)轄區(qū)辦事處轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)、經(jīng)營單位隱患排查和安全生產(chǎn)工作。對事故應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其作出書面檢查，并給予誡勉談話。
3、xxxx，男，回族。20xx年12月至今任xxx區(qū)文會辦事處副主任(正科級)，20xx年7月至今分管安全生產(chǎn)監(jiān)督管理站。對事故應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其作出書面檢查。
4、xxxx，男，漢族。20xx年2月至今任xxx市勞動保障局職業(yè)技能開發(fā)科負(fù)責(zé)人(副科級)。對事故應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其作出書面檢查。
五、事故教訓(xùn)
這次火災(zāi)事故的發(fā)生并非偶然，我們必須認(rèn)真汲取事故教訓(xùn):一是各級領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門在貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針中，還存在一定的差距，在實(shí)際工作中未把“預(yù)防”放在第一位，在切實(shí)消除各種事故隱患，扎扎實(shí)實(shí)做好各項基礎(chǔ)工作中還存在薄弱環(huán)節(jié)。二是一些單位在工作中，沒有牢牢樹立“安全第一”的思想，安全工作沒有落到實(shí)處，忽視安全，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，違反國家有關(guān)法規(guī)，現(xiàn)場管理混亂，管理不到位，事故隱患仍然很多。三是xxx市xxxx職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校作為安全生產(chǎn)的主體，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，管理制度不完善，對存在的事故隱患沒有及時整改，沒有制定各種事故的防范措施，員工缺乏安全知識，安全教育不夠。四是各級的安全教育不夠。近年來，盡管政府有關(guān)部門每年都開展“安全生產(chǎn)月”、“119”消防宣傳日等各種安全宣傳活動，但從多次發(fā)生火災(zāi)事故來看，都存在企業(yè)員工消防安全意識差，缺乏安全基本常識，不會正確使用安全設(shè)施、設(shè)備，逃生和自救能力差等問題。
六、事故防范措施
這起事故雖未造成人員傷亡和重大經(jīng)濟(jì)損失，但教訓(xùn)十分深刻，如果發(fā)現(xiàn)和救援不及時，勢必釀成重大消防事故。為防止同類事故的再次發(fā)生，提出如下防范措施和整改建議:
(—)各單位要吸取此次事故的教訓(xùn)，健全和落實(shí)防火安全責(zé)任制，防止類似事故再次發(fā)生。同時，要求各單位做好安全生產(chǎn)常識宣傳教育，提高全體市民安全防范意識。
(二)各縣(市、區(qū))人民政府、各部門要結(jié)合隱患排查和百日安全督查，督促學(xué)校、旅游、文化娛樂、商場、賓館、高層樓宇等人員密集場重點(diǎn)開展“三合一”、“四合一”等消防安全隱患排查和專項整治工作，切實(shí)消除上述場所和企業(yè)中存在的火險隱患。
(三)勞動和社會保障部門要根據(jù)《民辦職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》嚴(yán)格民辦學(xué)校許可證審批手續(xù)。同時，按照《xxxx市火災(zāi)隱患排查治理工作實(shí)施方案》，對由本部門頒發(fā)辦民辦學(xué)校許可證的單位，進(jìn)行一次全面消防隱患排查，對排查出的隱患要及時消除，不能滿足消防安全條件的，堅決給予取締。
(四)公安消防部門要繼續(xù)深入開展“三合一”、“四合一”消防安全隱患排查治理工作，以車站、商場、市場、賓館、飯店、歌廳、劇院、醫(yī)院、學(xué)校、網(wǎng)吧、廟宇、教堂、易燃易爆單位和場所為重點(diǎn)，集中力量搞好火災(zāi)高發(fā)時段、防范薄弱時段的執(zhí)法檢查和夜間突擊檢查，從嚴(yán)從細(xì)，不留死角。
火災(zāi)事故調(diào)查報告12
一、事故概況
1、事故工程概況
�、偈鹿薯椖棵Q：
�、谑┕�(nèi)容：主體結(jié)構(gòu)施工、內(nèi)外墻裝修等
�、垌椖扛艣r：建筑面積㎡，地下二層局部地下一層，地上由xxx層非超限高層和xx超限高層組成。
2、事故再現(xiàn)描述
經(jīng)過事故現(xiàn)場勘察、現(xiàn)場證人證言得出事故發(fā)展概況：20xx年xx月xx日上午x點(diǎn)x分左右，項目部管理人員xxx發(fā)現(xiàn)鳳凰美地xxx班組倉庫發(fā)生火災(zāi)，隨后火苗向臨邊房間蔓延，最終火勢蔓延至整個倉庫，xxx發(fā)現(xiàn)倉庫起火后第一時間通知項目部總指揮xxx，xxx立即將滅火人員分為兩組，一組馬上采用滅火器進(jìn)行滅火，另一組立即啟動xxxx路消防栓進(jìn)行滅火。與此同時，項目部相關(guān)人員在第一時間撥打了火警電話，經(jīng)項目部全體管理人員及消防部門全力進(jìn)行撲救，火災(zāi)持續(xù)二十分鐘，至7:30分火災(zāi)全部撲滅。經(jīng)事后調(diào)查，本次火災(zāi)事故未造成人員傷亡，過火面積約xxxm，直接經(jīng)濟(jì)損失約xxx元。
二、事故原因分析
1、直接原因
Xxx(木工)早上七點(diǎn)進(jìn)入倉庫取工具準(zhǔn)備去上班，進(jìn)入倉庫后不慎將煙頭扔在倉庫編織袋上，xxx在不知情的情況下離開倉庫，離開倉庫后編織袋開始起火，并蔓延至倉庫夾芯板，導(dǎo)致倉庫起火。
2、間接原因
�、賦xx作為班組長安全意識淡薄，吃煙頭未熄滅后就隨手丟棄。②項目部安全管理人員疏于對班組的管理，缺乏消防知識安全交底，倉庫及倉庫周圍嚴(yán)禁攜帶火種。
三、事故教訓(xùn)及整改措施
�、俦M管本次火災(zāi)得到了及時撲救，且未造成人員傷亡，但也給我項目部乃至全公司的安全管理又一次敲響警鐘，認(rèn)真牢記本次事故教訓(xùn)，始終堅持“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針，②立即組織項目管理人員、施工班組全體施工人員進(jìn)行消防安全教育，堅持事故“四不放過原則”。③由項目經(jīng)理組織全體管理人員對施工現(xiàn)場安全文明施工管理進(jìn)行專項檢查，不留隱患死角，絕不能走過場。④對生活區(qū)宿舍及庫房進(jìn)行全面排查，大功率電器一律沒收，對使用者發(fā)現(xiàn)一次罰款5000元。
約11平方米，安置一臺1000KG/小時的燃煤加熱常壓開水鍋爐，主要供住校學(xué)生的飲用水和生活用水，取水龍頭安裝在茶爐房隔壁的另一間房屋內(nèi)，每日下午17：00---18：00時供水一次。茶爐房內(nèi)除常壓開水鍋爐外，再無其他設(shè)備設(shè)施，作業(yè)人員由學(xué)校聘用的門衛(wèi)管理員xxx兼職。
二、事故經(jīng)過
9月12日(星期天)午10時左右，作業(yè)人員xxx將茶爐引燃，準(zhǔn)備下午供住校學(xué)生用水，由于其本職工作主要是門衛(wèi)管理，星期天學(xué)校高二、高三年級全體學(xué)生又在補(bǔ)課，于是xxx引燃茶爐后，就將茶爐房鎖閉，回到了門衛(wèi)室。10時50分左右，校園外當(dāng)?shù)氐睦相l(xiāng)發(fā)現(xiàn)茶爐房窗戶冒出火苗，便及時跑到學(xué)校告知門衛(wèi)管理員李xx，李聞訊后就立即趕到茶爐房，打開房門實(shí)施澆水救火，在校老師xxx和保潔員余xx也聞訊隨即趕到，就地取用二氧化碳干粉滅火器進(jìn)行滅火，共計使用了四瓶滅火器(兩瓶2KG：兩瓶4KG)，但因茶爐房堆放的引火用的費(fèi)舊木材，火勢較旺，未能將火撲滅，于此同時，家住學(xué)校附近的一位老師撥打了119火警電話，兩臺救火車于11點(diǎn)40分趕到學(xué)校，上午11時50分時左右火被撲滅。
三、事故損失
茶爐房著火時，恰逢星期天，除高二、高三年級的補(bǔ)課學(xué)生，正在上課外，茶爐房附近無其他學(xué)生和老師，參與初起救火只有門衛(wèi)管理員李xx、文xx老師和保潔員余xx三人，因而，本次事故中無人員傷亡。
茶爐房為磚混結(jié)構(gòu)、預(yù)制樓板，除放在房內(nèi)引火用的費(fèi)舊木材被燒毀外，未波及到其他房屋建筑，常壓開水鍋爐也完好無損，直接經(jīng)濟(jì)損失，估值約100.00元。
四、事故原因
1、本次事故的主要原因是由于兼職司爐工李xx安全意識不夠，于9月2日上午將假暑期間學(xué)校維修課桌、凳子的一些費(fèi)舊木材，做為生爐引火材料，堆放在了茶爐房內(nèi)引發(fā)的。9月12日上午，兼職司爐工李xx為了保證下午能按時供應(yīng)熱水，上午10點(diǎn)左右用引火木材點(diǎn)燃茶爐，由于燒水工作是李xx的兼職工作，其主要的本職工作是門衛(wèi)管理，因此茶爐點(diǎn)燃后，他就鎖閉了茶爐房，離開了燒茶爐的工作崗位，回到了門衛(wèi)室，茶爐房內(nèi)無人監(jiān)管，可能是爐內(nèi)火星迸出，將引火用的費(fèi)舊木材點(diǎn)燃，未及時發(fā)生現(xiàn)失火苗頭，控制火勢，造成了火災(zāi)。
2、學(xué)校人力資源匱乏，財力有限，是導(dǎo)致本次失火事故的另一原因。李xx是本校聘用的臨時工，身兼門衛(wèi)管理員、住校男生管理員、報刊雜志郵件收發(fā)員、茶爐房司爐工等數(shù)職。由于學(xué)校財力有限，無力聘用多人分擔(dān)他的工作，就形成了顧此失彼的局面。雖然學(xué)校有司爐工崗位管理職責(zé)規(guī)定，工作期間不得擅自離開工作崗位，但李xx身兼數(shù)職，不能兼顧，當(dāng)日茶爐點(diǎn)燃后，他為了看護(hù)學(xué)校大門，就暫時離開燒茶爐的工作崗位，致使茶爐房內(nèi)無人監(jiān)管。
3、學(xué)校對后勤輔助人員，特別是聘用的臨時工進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)不夠，使得個別員工安全意識淡漠，是火災(zāi)發(fā)生的另一個原因。本學(xué)期開學(xué)前，8月31日學(xué)校安保處會同總務(wù)后勤、校工會等部門，對校舍、教學(xué)設(shè)施進(jìn)行了全面檢查，未發(fā)現(xiàn)安全隱患，當(dāng)日也檢查了茶爐房，沒有發(fā)現(xiàn)里邊堆放有引火的材料。在學(xué)校調(diào)查事故發(fā)生原因時，李xx自述：是9月2日開學(xué)的第二天，才將學(xué)校假暑期間維修課桌、凳子的費(fèi)舊木材作為引火材料，取了一些搬進(jìn)茶爐房的。李xx是本校聘用的`臨時工，文化水平不高，學(xué)校忽視了對其進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，使得兼職司爐工李xx的安全意識不足，擅自將易燃物放在茶爐房內(nèi)，埋下了安全隱患。
五、事故教訓(xùn)和今后的防范措施
盡管本次失火事故所造成的損失不大，但也給學(xué)校的管理敲響了一個警鐘，學(xué)校要認(rèn)真牢記本次事故教訓(xùn)，樹立“安全第一，安全無小事”的指導(dǎo)思想，加強(qiáng)學(xué)校安全管理，防止類似事故的再次發(fā)生。今后的防范措施如下：
1、進(jìn)一步落實(shí)各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，特別是各部門領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制，真正把安全生產(chǎn)法規(guī)、制度、措施、規(guī)程等落實(shí)到每個教研組、每個辦公室和每個后勤作業(yè)人員，形成有效預(yù)防事故的管理機(jī)制。
2、加大安全檢查的力度，定期對學(xué)校的各個場所進(jìn)行安全隱患排查，除重點(diǎn)部位要勤查外，對一些不起眼的部位也要定期、定時檢查。
3、積極開展安全教育活動，培養(yǎng)學(xué)生的安全意識。堅持每個學(xué)期對全體教職員工進(jìn)行一次安全常識培訓(xùn)，提高員工的安全防范意識和自我保護(hù)意識，防止防止類似安全事故和其他安全事故的再次發(fā)生。
火災(zāi)事故調(diào)查報告13
20xx年xx月xx日x時許，x市x職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校發(fā)生火災(zāi)，無人員死亡。根據(jù)《中華人民共和國消防法》《x省消防條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，x市人民政府組成“5、18"火災(zāi)事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作，現(xiàn)將情況報告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
x市x職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校為民辦學(xué)校，負(fù)責(zé)人x，辦學(xué)類型為計算機(jī)操作員、焊工、車工，發(fā)證機(jī)關(guān)是——市勞動和社會保障局（批準(zhǔn)文號為——勞社技[20xx]4號，有效期20xx年7月1日——20xx年12月31日）。該校位于x路2789號，路西臨街樓房，南北走向，建筑屬二級耐火建筑。該校辦學(xué)場所系租賃，出租單位是x市東郊供銷社。東郊供銷社建筑用途及分布：一樓為門面房分別承包給6個商戶，二樓至四樓及五樓一半被x培訓(xùn)學(xué)校租用，二樓為車床操作間、儲藏室、辦公室、電教室，三樓為焊工操作間和教職工、學(xué)生宿舍，四樓及五樓一半為教職工、學(xué)生宿舍，五樓另一半為東郊供銷社辦公室。東郊供銷社法定代表人x，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)是集體所有制，經(jīng)營方式為批發(fā)、零售，經(jīng)營范圍是百貨、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)資料、土產(chǎn)、日雜、糖酒、紡織品、五交化、民用建材（經(jīng)營范圍沒有場地租賃）。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
5月18日22時許住在三樓的培訓(xùn)學(xué)校職工———剛躺下準(zhǔn)備睡覺，聞到有煙味就穿上衣服下到二樓車床操作間查看，推開操作間門發(fā)現(xiàn)有火光和濃煙后，立即上三樓叫司機(jī)和學(xué)生并到一樓讓值班人員把大門打開，讓人員到臨近消防一中隊報警。當(dāng)時樓上共有師生26名，聽到呼喊后有部分師生跑到樓下。x市消防一中隊接到哨兵報警后，立即出動水罐車三輛、搶險救援車一輛，官兵22人趕往現(xiàn)場。22時33分，經(jīng)過15分鐘緊張有序的搶救，剩余被困人員被安全營救，23時10分，火勢被完全撲滅。
經(jīng)調(diào)查，著火部位位于車床操作間東北角的木質(zhì)隔斷墻，該操作間北墻靠東側(cè)擺放有木質(zhì)柜子一個，木質(zhì)柜子西側(cè)有一木質(zhì)門，靠操作間東墻有木質(zhì)儲物柜12排、靠儲物柜停放有一輛自行車、操作間靠南墻自東向西有5個臺式車床、靠操作間北墻有2個臺式鉆床和4個臺虎鉗。此次火災(zāi)過火面積20余平方米，其中儲物柜燒毀2排、木質(zhì)柜子部分炭化、木質(zhì)隔斷已完全炭化。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
事故未造成人員傷亡，直接經(jīng)濟(jì)損失600元。
四、事故發(fā)生的原因
經(jīng)詢問單位當(dāng)事人和現(xiàn)場勘查，該火災(zāi)系電路老化發(fā)生短路起熱，引燃木質(zhì)隔斷而發(fā)生的。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議
�。ㄒ唬﹩挝回�(zé)任
1、x市x職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校，其教學(xué)需要的實(shí)習(xí)操作場所、食宿場所不能滿足消防安全有關(guān)規(guī)定。建議勞動和社會保障部門根據(jù)《民辦職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》，吊銷其民辦學(xué)校辦學(xué)許可證。
2、東郊供銷社超范圍經(jīng)營，將場地租賃給不具備安全條件的.生產(chǎn)經(jīng)營單位和個人，形成“三合一”場所。同時該單位沒有按照《安全生產(chǎn)法》第四十一條的要求對承租其場所的生產(chǎn)經(jīng)營單位和個人的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。建議魏都區(qū)政府對其單位相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。
�。ǘ┯嘘P(guān)人員責(zé)任
1、xX，作為x市x職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)學(xué)校全面工作，沒有認(rèn)真履行職責(zé)，忽視學(xué)校消防安全管理，重經(jīng)營輕安全，未落實(shí)消防安全責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國刑法》和《河南省消防條例》的規(guī)定，——對此火災(zāi)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《———省消防條例》第50條，對其予以行政拘留3日處罰（已執(zhí)行）。
2、xX，男，漢族。20xx年10月至今，任x區(qū)文會辦事處安監(jiān)站站長，負(fù)責(zé)轄區(qū)辦事處轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)、經(jīng)營單位隱患排查和安全生產(chǎn)工作。對事故應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其作出書面檢查，并給予誡勉談話。
3、xX，男，回族。20xx年12月至今，任x區(qū)文會辦事處副主任（正科級），20xx年7月至今分管安全生產(chǎn)監(jiān)督管理站。對事故應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其作出書面檢查。
4、xX，男，漢族。20xx年2月至今，任x市勞動保障局職業(yè)技能開發(fā)科負(fù)責(zé)人（副科級）。對事故應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其作出書面檢查。
六、事故教訓(xùn)
這次火災(zāi)事故的發(fā)生并非偶然，我們必須認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)：
一是各級領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門在貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針中，還存在一定的差距，在實(shí)際工作中未把“預(yù)防”放在第一位，在切實(shí)消除各種事故隱患，扎扎實(shí)實(shí)做好各項基礎(chǔ)工作中還存在薄弱環(huán)節(jié)。二是一些單位在工作中，沒有牢牢樹立“安全第一”的思想，安全工作沒有落到實(shí)處，忽視安全，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，違反國家有關(guān)法規(guī)，現(xiàn)場管理混亂，管理不到位，事故隱患仍然很多。三是———市——職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校作為安全生產(chǎn)的主體，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，管理制度不完善，對存在的事故隱患沒有及時整改，沒有制定各種事故的防范措施，員工缺乏安全知識，安全教育不夠。四是各級的安全教育不夠。近年來，盡管政府有關(guān)部門每年都開展“安全生產(chǎn)月”、“119”消防宣傳日等各種安全宣傳活動，但從多次發(fā)生火災(zāi)事故來看，都存在企業(yè)員工消防安全意識差，缺乏安全基本常識，不會正確使用安全設(shè)施、設(shè)備，逃生和自救能力差等問題。
七、事故防范措施
這起事故雖未造成人員傷亡和重大經(jīng)濟(jì)損失，但教訓(xùn)十分深刻，如果發(fā)現(xiàn)和救援不及時，勢必釀成重大消防事故。為防止同類事故的再次發(fā)生，提出如下防范措施和整改建議：
（—）各單位要吸取此次事故的教訓(xùn)，健全和落實(shí)防火安全責(zé)任制，防止類似事故再次發(fā)生。同時，要求各單位做好安全生產(chǎn)常識宣傳教育，提高全體市民安全防范意識。
�。ǘ└骺h（市、區(qū)）人民政府、各部門要結(jié)合隱患排查和百日安全督查，督促學(xué)校、旅游、文化娛樂、商場、賓館、高層樓宇等人員密集場重點(diǎn)開展“三合一”、“四合一”等消防安全隱患排查和專項整治工作，切實(shí)消除上述場所和企業(yè)中存在的火險隱患。
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�。ㄋ模┕蚕啦块T要繼續(xù)深入開展“三合一”、“四合一”消防安全隱患排查治理工作，以車站、商場、市場、賓館、飯店、歌廳、劇院、醫(yī)院、學(xué)校、網(wǎng)吧、廟宇、教堂、易燃易爆單位和場所為重點(diǎn)，集中力量搞好火災(zāi)高發(fā)時段、防范薄弱時段的執(zhí)法檢查和夜間突擊檢查，從嚴(yán)從細(xì)，不留死角。
火災(zāi)事故調(diào)查報告14
20xx年xx月xx日10時54分，西寧市甘河工業(yè)園區(qū)青海鹽湖海納化工有限公司PVC生產(chǎn)線中間物料氯乙烯車間精鎦單元發(fā)生火災(zāi)事故。
事故發(fā)生后，省委省政府、市委市政府高度重視，省委書記王國生、省長王建軍、省委常委、西寧市委書記王曉、省政府副省長王黎明、西寧市市長張曉容先后作出重要批示指示，王曉、王黎明、王正升、張曉容等領(lǐng)導(dǎo)同志親臨現(xiàn)場指導(dǎo)搶險救援工作，要求迅速組織救援，堅決防止次生災(zāi)害，盡快妥善處理此次事故，深刻吸取教訓(xùn)，查明事故原因，嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，確保人民群眾生命財產(chǎn)安全。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，20xx年xx月xx日，西寧市政府成立了由副市長楊小民任組長，西寧經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會、市監(jiān)察局、市公安局、市安監(jiān)局、市總工會、市環(huán)保局、市市場監(jiān)管局、市公安消防支隊、甘河工業(yè)園區(qū)管委會相關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員的青海鹽湖海納化工有限公司“214”火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并委托化工行業(yè)的3名專家組成技術(shù)組，全程參與事故技術(shù)分析工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員、技術(shù)分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和財產(chǎn)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施。
一、事故單位基本概況
青海鹽湖海納化工有限公司是青海鹽湖工業(yè)股份有限公司的全資子公司，成立于20xx年4月，于20xx年xx月份開始生產(chǎn)。注冊和實(shí)收資本貳拾伍億捌仟貳佰壹拾伍萬元整。企業(yè)在職員工約為2700人。營業(yè)期限為20xx年4月8日至20xx年4月7日。經(jīng)營范圍：石灰石、石灰、水泥、水泥熟料、焦炭、重?zé)趸V、電熔氧化鎂氫氧化鎂、氧化鎂、硫酸鋇鹽泥生產(chǎn)、銷售；煤炭銷售；燒堿、聚氯乙烯、電石、乙炔氣、液氯、次氯酸鈉、鹽酸、廢硫酸、二氯乙烷生產(chǎn)、銷售（許可文件有效期至20xx年6月2日止）。法定代表人刁祥瑞。
青海鹽湖海納化工有限公司于20xx年開始規(guī)劃建設(shè)年產(chǎn)40萬噸燒堿、48萬噸PVC、90萬噸電石、300萬噸水泥項目。項目分東、西兩個區(qū)域建設(shè)，東區(qū)占地1070畝，以石灰石為原料，建設(shè)水泥、電石和乙炔裝置，西區(qū)占地1400畝，以氯化鈉、氯化鎂為原料，建設(shè)燒堿、PVC裝置。本次事故發(fā)生在西廠區(qū)，西廠區(qū)主要設(shè)有24萬噸/年聚氯乙烯項目及配套公用工程，設(shè)有氯乙烯儲罐2個，儲量2600立方米，確定2個氯乙烯儲罐為消防安全重點(diǎn)部位。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況
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1．20xx年2月13日：15時00分，氯乙烯車間設(shè)備員岳強(qiáng)巡檢時發(fā)現(xiàn)精餾單元低沸塔回流泵20P4002B泵異常，并通知氯乙烯車間副主任王建云、氯乙烯凈化單元工段長馬偉共同到現(xiàn)場確認(rèn)。16時00分，岳強(qiáng)以電話方式上報化工廠設(shè)備工程師肖偉，告知計劃檢修低沸塔回流泵20P4002A。16時20分化工廠設(shè)備檢維修協(xié)調(diào)會上確定20P4002B泵為2月14日設(shè)備檢維修車間檢修項。xx時00分，王建云要求馬偉安排當(dāng)日夜班負(fù)責(zé)工藝交出20P4002B，馬偉安排當(dāng)班白班班長麻延新向當(dāng)日夜班（乙班）班長于龍工藝交出20P4002B泵。于龍安排本班操作工陳鋒、蘇得才負(fù)責(zé)20P4002B泵工藝交出（工藝交出是指：化工行業(yè)崗位操作人員向檢修人員移交的作業(yè)許可證明，工藝處理及安全措施已全部落實(shí)，經(jīng)確定具備檢修條件，正式移交給檢修方的過程）。
2．20xx年2月14日：01時00分，陳鋒、蘇得才向于龍匯報20P4002B泵及管道內(nèi)氯乙烯排不盡，之后未做任何處理措施。09時00分，于龍告知馬偉20P4002B泵未交出，原因是泵及管道內(nèi)氯乙烯排不盡。于龍、馬偉共同將此情況向王建云匯報，王建云判斷是閥門內(nèi)漏，要求馬偉繼續(xù)負(fù)責(zé)處理20P4002B泵工藝交出事宜。
09時40分，馬偉帶領(lǐng)當(dāng)班操作工侯生文去完成20P4002B泵工藝交出工作，候生文使用鐵質(zhì)扳手（不防爆）反復(fù)開關(guān)20P4002B泵進(jìn)出口閥門，復(fù)位至關(guān)閉狀態(tài)后，打開20P4002B泵入口導(dǎo)淋，但未有介質(zhì)氯乙烯排出，懷疑是管線內(nèi)氯乙烯凍結(jié)，便用高溫蒸汽加熱懷疑凍結(jié)管線部位，期間有氯乙烯排出，便認(rèn)為泵及管道內(nèi)氯乙烯已排盡，再未做任何檢測分析。然后馬偉安排20P4002B泵斷電，同時在《安全檢修工作票》上簽字，告訴檢維修車間人員20P4002B泵工藝已交出，可以檢修，但對《安全檢修工作票》上錯誤的20P4002A泵未更改，只做了口頭解釋20P4002B需要檢修。
10時10分，馬偉通過對講機(jī)安排侯生文負(fù)責(zé)20P4002B泵檢修監(jiān)護(hù)工作，侯生文到現(xiàn)場后，首先在《安全檢修工作票》上簽字，再去確認(rèn)泵進(jìn)出口閥、氣相平衡閥是否關(guān)閉到位。后又打開泵入口導(dǎo)淋，有氯乙烯排出，約2至3分鐘后氯乙烯停止排出，便告知檢修人員開始檢修。但當(dāng)檢修人員拆開氣相平衡管法蘭上三顆螺絲時有大量氯乙烯噴出，侯生文立即制止作業(yè)行為，噴出約2分鐘后逐漸變小，侯生文并用鐵質(zhì)扳手（不防爆）撬開法蘭查看，此時氯乙烯排出量未有變化，便判斷是泵體內(nèi)介質(zhì)未排盡所致，隨后親自拆卸泵入口過濾器，當(dāng)拆卸兩顆螺絲時，又有大量氯乙烯噴出，立即緊固復(fù)位。10時51分，候生文打開下導(dǎo)淋球閥，未見氯乙烯排出，此時馬偉指揮候生文使用蒸汽加熱管道，約3分鐘左右，有大量氯乙烯從下導(dǎo)淋口噴出，隨即泵周圍明火鋪地，迅速燃燒至二樓，侯生文和其他人員迅速撤離現(xiàn)場，未造成人員傷亡。
�。ǘ╊A(yù)警情況
2月14日10時54分，青海鹽湖海納化工有限公司PVC生產(chǎn)線中間物料氯乙烯車間精餾單元發(fā)生火災(zāi)。青海鹽湖海納化工有限公司安環(huán)部臨時負(fù)責(zé)人王建偉第一時間電話向公安119指揮中心和工業(yè)園區(qū)管委會報告，并啟動青海鹽湖海納化工有限公司應(yīng)急預(yù)案。公安119指揮中心在接到企業(yè)事故報告后，立即向市政府應(yīng)急辦報告。市政府應(yīng)急辦迅速啟動聯(lián)動響應(yīng)機(jī)制，調(diào)派安監(jiān)、環(huán)保、治安、消防、交警、氣象、供水、供電等相關(guān)聯(lián)動單位到場協(xié)助處置，園區(qū)管委會同時啟動應(yīng)急預(yù)案。市安監(jiān)局調(diào)派5名化工方面專家趕赴現(xiàn)場。救援過程中共出動2臺環(huán)保應(yīng)急車、1臺氣象監(jiān)測車和39臺消防應(yīng)急車輛，出動xx8名消防官兵到場處置。
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2月14日10時54分，西寧消防支隊接到報警后調(diào)集39臺相關(guān)消防應(yīng)急車輛，xx8名指戰(zhàn)員到場處置。2月14日11時05分，經(jīng)初期勘察，氯乙烯生產(chǎn)裝置火勢已成立體燃燒，其東側(cè)有1具容積約2500m氯乙烯氣柜。為防止火勢蔓延至氯乙烯氣柜發(fā)生爆炸，事故處置人員立即組織疏散廠區(qū)及周邊企業(yè)人員至800米范圍外，同時架設(shè)2門移動水炮阻止火勢向氯乙烯罐體蔓延。市政府成立現(xiàn)場應(yīng)急救援指揮部，副市長潘志剛同志任現(xiàn)場總指揮，安監(jiān)、環(huán)保、氣象、交警、消防、供水、供電等單位救援人員協(xié)助處置。
2月14日13時40分，經(jīng)有效控制，火勢呈現(xiàn)穩(wěn)定燃燒狀態(tài)。15時40分，火勢已完全被控制，應(yīng)急救援任務(wù)轉(zhuǎn)入現(xiàn)場監(jiān)護(hù)階段。2月15日10時35分，燃燒火勢呈現(xiàn)減弱趨勢，技術(shù)監(jiān)測人員定期開展火勢觀測和有毒有害氣體檢測工作，進(jìn)一步加強(qiáng)對事故現(xiàn)場情況的掌握，始終確保事故現(xiàn)場在可控范圍之內(nèi)，同時保留1具固定水炮對燃燒周邊附屬物進(jìn)行持續(xù)冷卻。2月15日13時05分左右，火勢完全熄滅，經(jīng)技術(shù)監(jiān)測人員檢測，現(xiàn)場還有殘留微量氯乙烯氣體。
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青海鹽湖海納化工有限公司西廠區(qū)氯乙烯車間精餾單元火災(zāi)事故發(fā)生后，由于事故現(xiàn)場燒損嚴(yán)重，還存有微量氯乙烯氣體，現(xiàn)場危險性無法確定，為確保不發(fā)生二次事故，事故勘驗工作延遲到2月27日由安監(jiān)、市場監(jiān)管、消防、3名技術(shù)專家和青海鹽湖海納化工有限公司相關(guān)人員共同完成；同時聯(lián)系企業(yè)中控室調(diào)取現(xiàn)場視頻錄像，由于該單位監(jiān)控設(shè)備本身故障，無法提取現(xiàn)場錄像，青海鹽湖海納化工有限公司已向事故調(diào)查組出具《關(guān)于視頻監(jiān)控調(diào)取失敗的說明》。氯乙烯車間精餾單元鋼結(jié)構(gòu)框架受損，局部開裂、斷焊、變形，其中三樓處變形較重。事故受損設(shè)備臺數(shù)xx臺，其中粗氯乙烯緩沖罐從三樓跌落到一樓，閥門（包括止回閥、疏水閥）共計573件受損，大小管道209類，約有100類管道受損。各類電纜受損較重，儀表124臺受損。
三、事故造成的損失情況
本次事故未造成人員傷亡。根據(jù)消防部門出具的鑒定結(jié)果，此次火災(zāi)事故造成直接財產(chǎn)損失282.42萬元。
四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
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經(jīng)技術(shù)專家組分析，最終認(rèn)定直接原因是：檢維修人員在沒有正確判明氯乙烯管道進(jìn)出口球閥是否完全關(guān)死的情況下，違規(guī)使用高溫蒸汽灼烤屏蔽泵下導(dǎo)淋閥，致使管道內(nèi)氯乙烯單體排泄過快，與下導(dǎo)淋排泄口金屬摩擦產(chǎn)生靜電，引燃氯乙烯，發(fā)生火災(zāi)事故。
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1．嚴(yán)重違章指揮、違章操作
�。�1）青海鹽湖海納化工有限公司未嚴(yán)格落實(shí)國家關(guān)于化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全操作的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，職工操作、檢維修存在習(xí)慣性違章行為。
�。�2）氯乙烯車間工段長馬偉嚴(yán)重違章指揮，擅自安排候生文使用蒸汽加熱氯乙烯導(dǎo)淋管道。
�。�3）操作工候生文嚴(yán)重違章操作、違規(guī)作業(yè)，使用非防爆工具，未采取加盲板隔離措施，未采取任何檢測分析手段，主觀臆斷，將易燃易爆、有毒氣體氯乙烯直接排入大氣，未按操作規(guī)程回收至排水罐。
2．安全意識淡薄，安全管理混亂
�。�1）青海鹽湖海納化工有限公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，編制的“四規(guī)一制”中的安全操作規(guī)程、檢維修規(guī)程審查流于形式，導(dǎo)致內(nèi)容空泛，缺乏可操作性，未制定具體的崗位操作規(guī)程，致使操作工僅憑經(jīng)驗進(jìn)行檢維修。
�。�2）交接班制度、生產(chǎn)記錄管理制度落實(shí)管理不到位，未及時改正《安全檢修工作票》中的明顯錯誤，未嚴(yán)格執(zhí)行工作票確認(rèn)交出制度，交出程序存在先簽票、后確認(rèn)的行為。
�。�3）未制定防爆區(qū)域檢維修安全技術(shù)規(guī)程，未明確易燃易爆區(qū)域安全管理要求，將防爆區(qū)域檢維特殊修作業(yè)作為日常普通作業(yè)。
3．現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)嚴(yán)重缺失
�。�1）青海鹽湖海納化工有限公司對現(xiàn)場安全疏于管理，未及時排除現(xiàn)場監(jiān)控系統(tǒng)故障，未實(shí)行安全操作、安全檢維修確認(rèn)制，未對危險作業(yè)過程進(jìn)行確認(rèn)、簽字和監(jiān)護(hù)。
�。�2）青海鹽湖海納化工有限公司對防爆區(qū)域內(nèi)使用非防爆工具和通訊設(shè)備、高溫蒸汽加熱充滿氯乙烯的管道和設(shè)備、違規(guī)直接排放氯乙烯等嚴(yán)重違規(guī)行為疏于管理。
4．企業(yè)安全培訓(xùn)流于形式
從業(yè)人員安全素質(zhì)不高、安全操作技能不強(qiáng)，管理人員和操作人員均對易燃、易爆、有毒氯乙烯�；氛J(rèn)知膚淺，不清楚工藝交出制度，對甲類防爆區(qū)無風(fēng)險概念，對防爆區(qū)域作業(yè)等極度危險作業(yè)的認(rèn)知不足。
5．人員管理方面存在安全生產(chǎn)漏洞
原青海鹽湖海納化工有限公司安全總監(jiān)和安環(huán)部負(fù)責(zé)人在“918”較大事故被撤職后，未及時明確安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人和專職負(fù)責(zé)人；原化工廠廠長劉濤20xx年12月7日被停職，但仍然行使廠長職權(quán)；在氯乙烯車間主任職務(wù)空缺的情況下，公司、廠部未明確氯乙烯車間主要負(fù)責(zé)人，氯乙烯車間兩名副主任安全管理職責(zé)不清。
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調(diào)查認(rèn)定，青海鹽湖海納化工有限公司“214”火災(zāi)事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對事故有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議
青海鹽湖海納化工有限公司未切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未認(rèn)真吸取“918”較大事故中嚴(yán)重違章指揮、違章作業(yè)的深刻教訓(xùn)，5個月內(nèi)連續(xù)發(fā)生“918”、“121”、“214”三起生產(chǎn)安全事故（其中一起較大事故）；未嚴(yán)格執(zhí)行中央、省、市、開發(fā)區(qū)及甘河工業(yè)園區(qū)管委會關(guān)于安全生產(chǎn)大檢查工作的要求，對安全生產(chǎn)工作心存僥幸，對上級的安排部署置若罔聞，安全生產(chǎn)大檢查工作不深、不細(xì)，大檢查工作只停留在公司安環(huán)部檢查層面；未對公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程開展自查，未嚴(yán)格開展作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)。
�。ㄒ唬┙ㄗh給予政紀(jì)處分的人員
1．刁祥瑞，青海鹽湖海納化工有限公司法定代表人、總經(jīng)理。履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)不到位，未認(rèn)真吸取“918”較大事故教訓(xùn)，未及時健全安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)，人員配置方面存在安全生產(chǎn)管理漏洞，對企業(yè)編制的“四規(guī)一制”中的安全操作規(guī)程、檢維修規(guī)程審查不嚴(yán)，未制定具體的崗位操作規(guī)程，對企業(yè)存在“三違”隱患和內(nèi)部安全管理混亂問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第92條之規(guī)定，建議由西寧市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予其上一年年收入百分之三十的罰款的行政處罰。建議青海鹽湖工業(yè)股份有限公司給予其行政撤職處分，并從處分之日起計算，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人。
2．王建偉，青海鹽湖海納化工有限公司安環(huán)部副部長，主持工作。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，未認(rèn)真吸取“918”較大事故教訓(xùn)，未及時檢查化工廠精餾單元（甲級防爆區(qū)）的安全生產(chǎn)狀況，安全生產(chǎn)大檢查工作開展不力，對防爆區(qū)域內(nèi)長期使用非防爆工具和通訊設(shè)備、高溫蒸汽加熱充滿氯乙烯的管道和設(shè)備、直接排放氯乙烯等違規(guī)行為疏于監(jiān)管，工作失職。對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議青海鹽湖海納化工有限公司給予其行政撤職處分。
3．劉濤，青海鹽湖海納化工有限公司原化工廠廠長。未認(rèn)真吸取“918”較大事故教訓(xùn)，對交接班制度、生產(chǎn)記錄管理制度落實(shí)管理不到位，未及時制止和糾正檢維修作業(yè)中存在的違反操作規(guī)程行為，將防爆區(qū)檢維修特殊作業(yè)作為日常普通作業(yè)，工作失職，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議青海鹽湖海納化工有限公司給予其行政撤職處分。
4．王建云，氯乙烯車間副主任。未認(rèn)真吸取“918”較大事故教訓(xùn)，對交接班制度、生產(chǎn)記錄管理制度落實(shí)管理不到位，未及時制止和糾正檢維修作業(yè)存在的違反操作規(guī)程行為，將防爆區(qū)檢維修特殊作業(yè)作為日常普通作業(yè)，工作失職，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議青海鹽湖海納化工有限公司給予其行政撤職處分。
5．馬偉，氯乙烯車間凈化工段工段長。對交接班制度、生產(chǎn)記錄管理制度落實(shí)管理不到位，未及時制止和糾正檢維修作業(yè)存在的違反操作規(guī)程行為，將防爆區(qū)檢維修特殊作業(yè)作為日常普通作業(yè)；違章指揮候生文使用蒸汽加熱管道；未嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，工作失職，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議青海鹽湖海納化工有限公司給予其行政撤職處分。
�。ǘ┙ㄗh按青海鹽湖海納化工有限公司內(nèi)部管理規(guī)定處理的'人員
1．于龍，氯乙烯車間外操乙班班長。對交接班制度、生產(chǎn)記錄管理制度落實(shí)管理不到位，對檢維修事宜和工藝是否交出管理不到位，存在口頭交接、記錄不詳?shù)痊F(xiàn)象，工作失職，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由青海鹽湖海納化工有限公司按照企業(yè)管理制度予以處理。
2．龐海軍，氯乙烯車間外操甲班班長。對交接班制度、生產(chǎn)記錄管理制度落實(shí)管理不到位，對檢維修事宜和工藝是否交出管理不到位，存在口頭交接、記錄不詳?shù)痊F(xiàn)象，工作失職，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由青海鹽湖海納化工有限公司按照企業(yè)管理制度予以處理。
3．李燕，氯乙烯車間安全員。對現(xiàn)場疏于管理，檢維修過程中未對現(xiàn)場安全進(jìn)行確認(rèn)、簽字和監(jiān)護(hù)；對甲級防爆區(qū)未實(shí)施有效的安全監(jiān)管，對防爆區(qū)域內(nèi)長期使用非防爆工具和通訊設(shè)備、高溫蒸汽加熱充滿氯乙烯的管道和設(shè)備、直接排放氯乙烯等違規(guī)行為疏于監(jiān)管，對現(xiàn)場安全管理不力，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由青海鹽湖海納化工有限公司按照企業(yè)管理制度予以處理。
4．候生文，氯乙烯車間精餾單元操作工。法制和安全意識淡漠，對易燃、易爆、有毒氯乙烯�；氛J(rèn)知膚淺，在防爆區(qū)域內(nèi)使用非防爆工具和通訊設(shè)備，使用高溫蒸汽加熱充滿氯乙烯的管道和設(shè)備，違規(guī)直接排放氯乙烯；對甲級防爆區(qū)沒有實(shí)質(zhì)性的學(xué)習(xí)、認(rèn)知，規(guī)章作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由青海鹽湖海納化工有限公司按照企業(yè)管理制度予以處理。
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1．依據(jù)《安全生產(chǎn)許可證條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第397號）第十四條和《危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第41號）第四十三條之規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門暫扣青海鹽湖海納化工有限公司《安全生產(chǎn)許可證》。
2．依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109條之規(guī)定，建議由西寧市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予青海鹽湖海納化工有限公司規(guī)定上限的行政處罰（罰款50萬元）。
3．建議青海鹽湖海納化工有限公司向西寧市政府、開發(fā)區(qū)管委會作出深刻檢查，并在媒體上公開做檢查。
�。ㄋ模⿲η嗪｛}湖工業(yè)集團(tuán)股份有限公司的問責(zé)建議
建議青海鹽湖工業(yè)集團(tuán)股份有限公司向省國資委作出深刻檢查。
鑒于青海鹽湖海納化工有限公司5個月時間內(nèi)連續(xù)發(fā)生3次生產(chǎn)安全事故，其中一起較大事故，社會影響惡劣，青海鹽湖工業(yè)集團(tuán)股份有限公司對青海鹽湖海納化工有限公司的安全生產(chǎn)工作疏于管理，負(fù)有責(zé)任。建議省國資委對青海鹽湖工業(yè)集團(tuán)股份有限公司分管安全生產(chǎn)的負(fù)責(zé)人進(jìn)行追責(zé)，嚴(yán)肅處理。
六、事故防范及整改措施
針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化化工行業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議：
�。ㄒ唬┻M(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)紅線意識
全市各縣區(qū)、各園區(qū)、各部門、各單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價”這條紅線，進(jìn)一步加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、落實(shí)責(zé)任，建立健全安全監(jiān)管體系，認(rèn)真落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”和事前問責(zé)的要求，切實(shí)加強(qiáng)對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，著力解決安全發(fā)展中的突出問題，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各縣區(qū)和各園區(qū)要針對本轄區(qū)化工行業(yè)隱患多發(fā)的實(shí)際，實(shí)施安全發(fā)展戰(zhàn)略，從根本上提高安全發(fā)展水平。要研究制定相應(yīng)的政策措施，增強(qiáng)安全監(jiān)管力量，加強(qiáng)危險化學(xué)品安全管理，強(qiáng)化生產(chǎn)、運(yùn)輸、儲存、使用等環(huán)節(jié)的管控，切實(shí)防范危險化學(xué)品事故發(fā)生。
�。ǘ┻M(jìn)一步加強(qiáng)危險化學(xué)品行業(yè)的安全管理
各縣區(qū)和各園區(qū)要加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)危險化學(xué)品行業(yè)的安全管理，要強(qiáng)化轄區(qū)整體安全風(fēng)險防控，科學(xué)評估轄區(qū)的安全風(fēng)險，制定消除、降低或控制安全風(fēng)險的對策措施。嚴(yán)格轄區(qū)企業(yè)準(zhǔn)入，合理布局轄區(qū)企業(yè)，推動轄區(qū)安全生產(chǎn)一體化管理。
（三）進(jìn)一步嚴(yán)格化工安全從業(yè)人員在職培訓(xùn)
全市危險化學(xué)品從業(yè)單位要加強(qiáng)化工安全從業(yè)人員在職培訓(xùn)，特別是加強(qiáng)涉及“兩重點(diǎn)一重大”（重點(diǎn)監(jiān)管危險化工工藝、重點(diǎn)監(jiān)管危險化學(xué)品和重大危險源）的崗位作業(yè)人員的培訓(xùn)，提高在職人員的專業(yè)知識、操作技能、安全管理等素質(zhì)能力。要強(qiáng)化新就業(yè)人員化工及化工安全知識培訓(xùn)。對關(guān)鍵崗位人員要進(jìn)行安全技能培訓(xùn)和相關(guān)模擬訓(xùn)練，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識和崗位安全操作技能，切實(shí)增強(qiáng)對危險性的認(rèn)識。
�。ㄋ模┻M(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作
青海鹽湖海納化工有限公司要從這次事故和“918”閃爆事故中深刻吸取教訓(xùn)，一是認(rèn)真執(zhí)行《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-20xx）要求，修訂完善本單位特殊作業(yè)管理制度、獎懲制度和安全操作規(guī)程，嚴(yán)格制定各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，層層落實(shí)特殊作業(yè)的“實(shí)名制”管理責(zé)任；二是加強(qiáng)職工的操作技能培訓(xùn)，確保規(guī)章制度和操作規(guī)程的有效執(zhí)行，嚴(yán)禁違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律，嚴(yán)禁未經(jīng)審批進(jìn)行特殊作業(yè)，進(jìn)一步強(qiáng)化對“三違”現(xiàn)象的管理措施，將“三違”問題作為安全事件或者事故進(jìn)行管理，實(shí)行動態(tài)監(jiān)控和預(yù)警預(yù)報；三是建立完善設(shè)備管理制度，落實(shí)設(shè)備管理責(zé)任制，強(qiáng)化設(shè)備的日常維護(hù)、檢修，定期開展設(shè)備安全可靠性分析和風(fēng)險評估。認(rèn)真組織設(shè)備定期維修，加強(qiáng)設(shè)備動態(tài)管理；四是建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)責(zé)任制落實(shí)情況的考核，確保各級責(zé)任人員切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，經(jīng)常組織開展廠、車間、班組安全檢查，及時糾正和查處各類違法違規(guī)、違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律等行為，尤其應(yīng)激勵職工排查身邊隱患，及時發(fā)現(xiàn)、消除生產(chǎn)安全事故隱患，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
火災(zāi)事故調(diào)查報告15
xx公安分局消防科：
20xx年9月12日上午10點(diǎn)50分左右，xx學(xué)校茶爐房發(fā)生一起失火事故，過火面積約11平方米，上午12時左右火被撲滅，未波及其他房屋建筑，無人員傷亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約100.00元。
一、學(xué)校概況
xx學(xué)校位于xx區(qū)xx鎮(zhèn)xx村，學(xué)校始建于1974年，占地面積17000多平方米，總建筑面積約6000多平方米。學(xué)�，F(xiàn)有教職員工97人，從學(xué)前班到高三共有29個教學(xué)班，在學(xué)生1571人。學(xué)校實(shí)行安全責(zé)任校長負(fù)責(zé)制，主管副校長主抓安全工作，下設(shè)學(xué)校安保處和政教處共同負(fù)責(zé)學(xué)校具體的安全保衛(wèi)工作和安全教育工作。
學(xué)校茶爐房位于校園內(nèi)小學(xué)生操場邊，與學(xué)校食堂為同一建筑體，磚混結(jié)構(gòu)，平房、預(yù)制樓板，茶爐房建筑面約11平方米，安置一臺1000KG小時的燃煤加熱常壓開水鍋爐，主要供住校學(xué)生的飲用水和生活用水，取水龍頭安裝在茶爐房隔壁的另一間房屋內(nèi)，每日下午17：00---18：00時供水一次。茶爐房內(nèi)除常壓開水鍋爐外，再無其他設(shè)備設(shè)施，作業(yè)人員由學(xué)校聘用的門衛(wèi)管理員xx兼職。
二、事故經(jīng)過
9月12日午10時左右，作業(yè)人員xx將茶爐引燃，準(zhǔn)備下午供住校學(xué)生用水，由于其本職工作主要是門衛(wèi)管理，星期天學(xué)校高二、高三年級全體學(xué)生又在補(bǔ)課，于是xx引燃茶爐后，就將茶爐房鎖閉，回到了門衛(wèi)室。10時50分左右，校園外當(dāng)?shù)氐睦相l(xiāng)發(fā)現(xiàn)茶爐房窗戶冒出火苗，便及時跑到學(xué)校告知門衛(wèi)管理員xx，李聞訊后就立即趕到茶爐房，打開房門實(shí)施澆水救火，在校老師xx和保潔員余xx也聞訊隨即趕到，就地取用二氧化碳干粉滅火器進(jìn)行滅火，共計使用了四瓶滅火器，但因茶爐房堆放的引火用的費(fèi)舊木材，火勢較旺，未能將火撲滅，于此同時，家住學(xué)校附近的'一位老師撥打了119火警電話，兩臺救火車于11點(diǎn)40分趕到學(xué)校，上午11時50分時左右火被撲滅。
三、事故損失
茶爐房著火時，恰逢星期天，除高二、高三年級的補(bǔ)課學(xué)生，正在上課外，茶爐房附近無其他學(xué)生和老師，參與初起救火只有門衛(wèi)管理員xx、xx老師和保潔員xx三人，因而，本次事故中無人員傷亡。
茶爐房為磚混結(jié)構(gòu)、預(yù)制樓板，除放在房內(nèi)引火用的費(fèi)舊木材被燒毀外，未波及到其他房屋建筑，常壓開水鍋爐也完好無損，直接經(jīng)濟(jì)損失，估值約100.00元。
四、事故原因
1、本次事故的主要原因是由于兼職司爐工xx安全意識不夠，于9月2日上午將假暑期間學(xué)校維修課桌、凳子的一些費(fèi)舊木材，做為生爐引火材料，堆放在了茶爐房內(nèi)引發(fā)的。9月12日上午，兼職司爐工xx為了保證下午能按時供應(yīng)熱水，上午10點(diǎn)左右用引火木材點(diǎn)燃茶爐，由于燒水工作是xx的兼職工作，其主要的本職工作是門衛(wèi)管理，因此茶爐點(diǎn)燃后，他就鎖閉了茶爐房，離開了燒茶爐的工作崗位，回到了門衛(wèi)室，茶爐房內(nèi)無人監(jiān)管，可能是爐內(nèi)火星迸出，將引火用的費(fèi)舊木材點(diǎn)燃，未及時發(fā)生現(xiàn)失火苗頭，控制火勢，造成了火災(zāi)。
2、學(xué)校人力資源匱乏，財力有限，是導(dǎo)致本次失火事故的另一原因。xx是本校聘用的臨時工，身兼門衛(wèi)管理員、住校男生管理員、報刊雜志郵件收發(fā)員、茶爐房司爐工等數(shù)職。由于學(xué)校財力有限，無力聘用多人分擔(dān)他的工作，就形成了顧此失彼的局面。雖然學(xué)校有司爐工崗位管理職責(zé)規(guī)定，工作期間不得擅自離開工作崗位，但xx身兼數(shù)職，不能兼顧，當(dāng)日茶爐點(diǎn)燃后，他為了看護(hù)學(xué)校大門，就暫時離開燒茶爐的工作崗位，致使茶爐房內(nèi)無人監(jiān)管。
3、學(xué)校對后勤輔助人員，特別是聘用的臨時工進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)不夠，使得個別員工安全意識淡漠，是火災(zāi)發(fā)生的另一個原因。本學(xué)期開學(xué)前，8月31日學(xué)校安保處會同總務(wù)后勤、校工會等部門，對校舍、教學(xué)設(shè)施進(jìn)行了全面檢查，未發(fā)現(xiàn)安全隱患，當(dāng)日也檢查了茶爐房，沒有發(fā)現(xiàn)里邊堆放有引火的材料。在學(xué)校調(diào)查事故發(fā)生原因時，xx自述：是9月2日開學(xué)的第二天，才將學(xué)校假暑期間維修課桌、凳子的費(fèi)舊木材作為引火材料，取了一些搬進(jìn)茶爐房的。xx是本校聘用的臨時工，文化水平不高，學(xué)校忽視了對其進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，使得兼職司爐工xx的安全意識不足，擅自將易燃物放在茶爐房內(nèi)，埋下了安全隱患。
五、事故教訓(xùn)和今后的防范措施
盡管本次失火事故所造成的損失不大，但也給學(xué)校的管理敲響了一個警鐘，學(xué)校要認(rèn)真牢記本次事故教訓(xùn)，樹立安全第一，安全無小事的指導(dǎo)思想，加強(qiáng)學(xué)校安全管理，防止類似事故的再次發(fā)生。今后的防范措施如下：
1、進(jìn)一步落實(shí)各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，特別是各部門領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制，真正把安全生產(chǎn)法規(guī)、制度、措施、規(guī)程等落實(shí)到每個教研組、每個辦公室和每個后勤作業(yè)人員，形成有效預(yù)防事故的管理機(jī)制。
2、加大安全檢查的力度，定期對學(xué)校的各個場所進(jìn)行安全隱患排查，除重點(diǎn)部位要勤查外，對一些不起眼的部位也要定期、定時檢查。
3、積極開展安全教育活動，培養(yǎng)學(xué)生的安全意識。堅持每個學(xué)期對全體教職員工進(jìn)行一次安全常識培訓(xùn)，提高員工的安全防范意識和自我保護(hù)意識，防止防止類似安全事故和其他安全事故的再次發(fā)生。
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