在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界，合同起到的作用越來(lái)越大，合同協(xié)調(diào)著人與人，人與事之間的關(guān)系。那么一份詳細(xì)的合同要怎么寫呢？下面是小編為大家整理的碎石采購(gòu)合同范本 ，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

碎石采購(gòu)合同范本 1

　　使用方(以下簡(jiǎn)稱甲方):

　　供應(yīng)方(以下簡(jiǎn)稱乙方)：

　　第一條 目的和背景條款

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》有關(guān)法律法規(guī)和本項(xiàng)建設(shè)工程的`具體要求，乙方向甲方提供 北票市工礦棚戶區(qū)改造 工程所需的 砌筑砂、碎石 ，甲乙雙方在協(xié)商一致基礎(chǔ)上，本著自愿、公平和誠(chéng)信的原則簽訂本合同，以共同遵守。

　　第二條 材料交貨地點(diǎn)

　　炕貨地址：

　　第三條 供應(yīng)要求及價(jià)格

　　1 價(jià)格:砌筑砂，__ 單價(jià)(m3);碎石，單價(jià)__(元/m)。

　　最終供貨數(shù)量，按實(shí)結(jié)算。

　　2 乙方上述價(jià)格為到貨價(jià)，且是綜合單價(jià)，含運(yùn)費(fèi)、裝卸費(fèi)。不含稅款。

　　第四條 結(jié)算和資金支付條款

　　酷算方式及付款方式：甲方以現(xiàn)金方式向乙方結(jié)算，如不能履行則由北票市工礦棚戶區(qū)改造工程款中直接扣除。

　　第五條 爭(zhēng)議解決條款

　　1 因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議，由當(dāng)事人雙方協(xié)商解決

　　2 如仍未解決，依法向甲方企業(yè)法人住所地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

　　第六條 合同生效及其他

　　1 合同經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效。本合同一式 貳 份，甲乙雙方各執(zhí) 一 份，每份具有同等法律效力。

　　2 本合同未盡事項(xiàng)，可由雙方約定后簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等效力。

　　甲方(簽章)：________ 乙方(簽章)：_________

　　代理人：__________ 代理人：___________

　　________年____月____日 _________年____月____日

碎石采購(gòu)合同范本 2

　　20xx工程碎石采購(gòu)甲方(購(gòu)方)：

　　乙方(銷方)：

　　按照《中華人民共和國(guó)民法典》及其他有關(guān)法律、法規(guī)，遵循平等、自愿、公平和誠(chéng)信的原則，經(jīng)雙方協(xié)商同意，簽訂以下購(gòu)銷條款以茲共同遵守。

　　一、材料名稱：碎石

　　二、供料地點(diǎn)：

　　三、供應(yīng)數(shù)量及單價(jià)：

　　1、乙方向甲方需供碎石

　　2、碎石供應(yīng)數(shù)量根據(jù)甲方工程進(jìn)度需要而定。

　　3、碎石材料規(guī)格：0-31.5mm

　　4、材料單價(jià)：碎石到場(chǎng)單價(jià)為___元/m3，該單價(jià)在乙方執(zhí)行合同期間不予調(diào)整。

　　5、上述單價(jià)包括材料的出場(chǎng)聚、運(yùn)輸費(fèi)用、裝卸費(fèi)、燃油費(fèi)、各種稅費(fèi)、利潤(rùn)和保險(xiǎn)費(fèi)用等隱含的等項(xiàng)費(fèi)用，該單價(jià)包括本合同明示和隱含的全部工作內(nèi)容、責(zé)任、義務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)。

　　6、供應(yīng)數(shù)量的確認(rèn)：按方量計(jì)算，計(jì)算時(shí)以甲乙雙方簽字確認(rèn)的干燥石料(扣除含水量)過(guò)磅重量除以雙方認(rèn)可的折方系數(shù)(干燥碎石折方系數(shù)1.55噸/m3，)作為最終確認(rèn)的石料方量。

　　四、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

　　1、石料的各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合甲方與業(yè)主簽訂的合同文件規(guī)定的國(guó)家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，主要指標(biāo)如下：

　　碎石的針片狀含量小于12%;

　　壓碎值小于26%;

　　水洗法

　　軟石含量不大于≤3%;

　　2、特別提示：

　　所提供碎石應(yīng)滿足甲方碎石級(jí)配要求，若不滿足，乙方根據(jù)甲方碎石要求更換相應(yīng)篩孔,重新篩分。

　　五、材料運(yùn)輸

　　運(yùn)輸方式采用如下兩種：

　�、儆梢曳浇M織運(yùn)輸，乙方應(yīng)確保自己雇傭的員工和運(yùn)輸車輛的安全，為其人員和運(yùn)輸設(shè)備購(gòu)買保險(xiǎn)，購(gòu)買保險(xiǎn)的費(fèi)用由乙方承擔(dān)。乙方應(yīng)對(duì)在石料運(yùn)輸過(guò)程中發(fā)生的安全事故等意外情況負(fù)責(zé)，并賠償由此給甲方造成的一切損失。

　�、谝曳皆谶\(yùn)輸過(guò)程中，給甲方或其他兄弟單位制造成的損失，由乙方負(fù)責(zé)賠償;

　�、邸⒁曳竭\(yùn)輸車輛進(jìn)入甲方施工現(xiàn)場(chǎng)必須聽從甲方人員指揮，不得在施工現(xiàn)場(chǎng)私自胡亂傾卸。上述情況一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，甲方現(xiàn)場(chǎng)人員有權(quán)沒(méi)收磅單或做出其他處罰決定;

　�、�、乙方在施工過(guò)程中，引起的一切交通事故，違章罰款，工事糾紛，扣車事件、或發(fā)生和地方糾紛由乙方自行解決，甲方概不負(fù)責(zé)，且不得影響甲方的正常工作。

　　六、交貨驗(yàn)收：

　　1、石料由甲方材料部組織過(guò)磅，進(jìn)場(chǎng)的石料必須經(jīng)過(guò)甲方試驗(yàn)的檢驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果，扣除相應(yīng)數(shù)量的水分和雜質(zhì)，材料部根據(jù)試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果出具一式三聯(lián)扣除水分和雜質(zhì)的.進(jìn)料單(甲方兩份，乙方一份)，每份磅單上有甲方材料人員的簽字，結(jié)算數(shù)量按扣除水分和雜質(zhì)后的進(jìn)料單數(shù)量為結(jié)算的實(shí)際數(shù)量。

　　2、石料材料到場(chǎng)后前，當(dāng)甲方試驗(yàn)室對(duì)石料進(jìn)行檢驗(yàn)，如檢驗(yàn)結(jié)果不合格時(shí)，雙方按下列約定進(jìn)行處理：

　�、�、甲方對(duì)到場(chǎng)石料的各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)抽樣檢驗(yàn)，如發(fā)現(xiàn)石料質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)，由乙方自費(fèi)運(yùn)出施工現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)由乙方重新供應(yīng)經(jīng)檢驗(yàn)合格的石料，由此給甲方造成的損失由乙方承擔(dān)。

　　②、在石料使用過(guò)程中，因石料造成的工程質(zhì)量問(wèn)題或工程質(zhì)量事故，由乙方承擔(dān)甲方修復(fù)、拆除和重新施工的費(fèi)用，并賠償因此造成的甲方的一切經(jīng)濟(jì)損失。

　　③、甲方、乙方對(duì)石料質(zhì)量有爭(zhēng)議時(shí)，雙方共同取樣送至由甲方或業(yè)主指定的權(quán)威試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)鑒定。

　　七、結(jié)算和付款：

　　1、結(jié)算方式：每月結(jié)算一次，結(jié)算金額為當(dāng)月供貨數(shù)量計(jì)算的金額。

　　2、結(jié)算前雙方材料部門共同進(jìn)行當(dāng)月實(shí)際進(jìn)場(chǎng)數(shù)量匯總核對(duì)，甲方材料部出具結(jié)算說(shuō)明，合同部開具結(jié)算單，履行相關(guān)簽字手續(xù)后交由財(cái)務(wù)部辦理支付，乙方提供同等金額的稅務(wù)發(fā)票。

　　八、雙方責(zé)任：

　　1、甲方責(zé)任：

　　①、每月及時(shí)同乙方核對(duì)供貨數(shù)量、辦理結(jié)算。

　�、�、提供拌合站場(chǎng)內(nèi)通道、現(xiàn)場(chǎng)空地方便乙方工作。

　　2、乙方責(zé)任：

　　①、按照甲方要求的石料的技術(shù)指標(biāo)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)組織生產(chǎn)、及時(shí)供貨。

　�、�、無(wú)條件服從監(jiān)理工程師、甲方的抽檢，對(duì)石料的技術(shù)指標(biāo)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的，乙方應(yīng)自費(fèi)運(yùn)出工地并賠償因此給甲方造成的損失。

　　③乙方負(fù)責(zé)石料運(yùn)輸過(guò)程中地方協(xié)調(diào)關(guān)系

　�、芤曳綉�(yīng)保證能按甲方施工進(jìn)度要求及時(shí)供貨，由于乙方不及時(shí)供貨而影響甲方的進(jìn)度，甲方有權(quán)單方終止合同，并追究乙方因供貨不及時(shí)給甲方造成的損失。

　　九、違約責(zé)任：

　�、�、由于乙方的原因造成石料不能按時(shí)送到現(xiàn)場(chǎng)或乙方拒絕繼續(xù)履行合同，乙方應(yīng)賠償甲方該批材料價(jià)款的50%的違約金，同時(shí)賠償甲方因此造成的損失。

　�、谝曳皆诠┴浧陂g不得以任何理由要求調(diào)整單價(jià)，并以此為理由停止供料，否則甲方可以扣除乙方所有材料未付款作為違約金，而因乙方停料導(dǎo)致甲方現(xiàn)場(chǎng)施工的損失按實(shí)際發(fā)生計(jì)算。

　　十、爭(zhēng)議解決：

　　雙方在履行本合同時(shí)如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)本著實(shí)事求是、友好協(xié)商的原則解決，如協(xié)商不成時(shí)，依法向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。

　　十一、其他事宜：

　　1、本合同在履行期間雙方簽訂的補(bǔ)充協(xié)議、會(huì)議紀(jì)要、簽證書、合同書以及附件，與本合同具有同等法律效力。

　　2、未盡事宜雙方友好協(xié)商解決。

　　3、本合同一式三份，甲方持二份,乙方持一份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效;合同條款明示或者隱含的責(zé)任和義務(wù)全部履行完畢后本合同自行失效。

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

碎石采購(gòu)合同范本 3

　　甲方(需方) 合同編號(hào)

　　乙方(供方) 簽訂地點(diǎn)

　　甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及其他法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本合同。

　　一、材料名稱、規(guī)格型號(hào)、產(chǎn)地、數(shù)量、單價(jià)、金額

　　1、上表中砂/石料單價(jià)包括：砂/石料的原材費(fèi)、裝車費(fèi)、運(yùn)費(fèi)(含通行費(fèi))、原材自檢費(fèi)、礦產(chǎn)資源費(fèi)和各項(xiàng)管理費(fèi)及稅金等一切相關(guān)費(fèi)用。

　　2、在合同履行期間上表中砂/石料市場(chǎng)聚格發(fā)生變化，合同簽定的價(jià)格不可調(diào)整。

　　3、上表中的數(shù)量?jī)H作為簽訂合同的預(yù)估數(shù)量，最終結(jié)算數(shù)量以甲方驗(yàn)收合格并簽字的驗(yàn)收單實(shí)際數(shù)量為準(zhǔn)。

　　二、料場(chǎng)地點(diǎn)及供貨期限

　　1、料場(chǎng)地點(diǎn)：____ 。

　　2、供貨期限：____ 。

　　三、質(zhì)量和數(shù)量的驗(yàn)收

　　(一)、質(zhì)量驗(yàn)收：

　　1、質(zhì)量指標(biāo)：(以甲方試驗(yàn)室鑒定為準(zhǔn))

　　河砂： 規(guī)格要求 。

　　碎石： 規(guī)格 (連續(xù)級(jí)配)，無(wú)風(fēng)化、無(wú)雜質(zhì)，無(wú)水銹，壓碎值< __%;針片狀總含量≤ __%;含泥量≤ __%

　　------注：(質(zhì)量指標(biāo)因工程項(xiàng)目不同，可根據(jù)相關(guān)規(guī)定，按需要自行調(diào)整)

　　2、材料必須符合甲方承建工程業(yè)主的文件要求及施工規(guī)范技術(shù)指標(biāo)規(guī)定，按甲方提供的配合比進(jìn)行加工生產(chǎn)。

　　3、乙方的砂/石料應(yīng)提前送檢合格，供料與檢驗(yàn)樣品一致，甲方隨時(shí)抽樣檢驗(yàn)。

　　4、甲方指派專人對(duì)乙方供應(yīng)進(jìn)場(chǎng)的砂/碎石的質(zhì)量、規(guī)格進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收。

　　5、砂、石料的其它性能必須通過(guò)甲方二次檢驗(yàn)，符合《公路工程路面原材料試驗(yàn)規(guī)程》，甲方、監(jiān)理辦、指揮部全部驗(yàn)收合格。

　　(二)、數(shù)量驗(yàn)收：

　　1、以甲方收料場(chǎng)地的地磅(輔助檢尺、量方的方式)計(jì)量為準(zhǔn);

　　2、甲乙雙方在甲方工地(拌合場(chǎng))驗(yàn)方，共同監(jiān)督確定砂/石料的密度值。

　　3、含水量超標(biāo)時(shí)，應(yīng)扣除超標(biāo)的噸數(shù)。(界定含水量： 砂≤ __%、 碎石< __%)。

　　四、裝車、運(yùn)輸

　　1、裝車： 乙 方負(fù)責(zé)裝車，費(fèi)用包含在單價(jià)中。

　　2、運(yùn)輸：由 __方負(fù)責(zé)組織自卸汽車運(yùn)輸。運(yùn)輸費(fèi)由 __方承擔(dān)。

　　五、結(jié)算及付款

　　1、每供應(yīng) 萬(wàn)立方米材料進(jìn)行一次結(jié)算，乙方憑甲方驗(yàn)收人員簽字的《材料驗(yàn)收單》定期與甲方核對(duì)，確認(rèn)驗(yàn)收合格的供料數(shù)量，結(jié)算時(shí)乙方提供合格的稅務(wù)發(fā)票，如因乙方不按期辦理對(duì)帳結(jié)算手續(xù)或未提供合格的'稅務(wù)發(fā)票，造成的付款延誤責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。

　　2、甲方每月按結(jié)算金額的 __%通過(guò)乙方開戶銀行以銀行轉(zhuǎn)賬形式支付材料款，余款轉(zhuǎn)入下月，滾動(dòng)操作，待乙方結(jié)束供料后__月內(nèi)付清。

　　六、雙方的責(zé)任和義務(wù)

　　(一)、甲方:

　　1、甲方應(yīng)提前向乙方報(bào)送砂/碎石供應(yīng)計(jì)劃，注明材料名稱、規(guī)格、數(shù)量、到貨時(shí)間及地點(diǎn)。

　　2、負(fù)責(zé)安排人員及時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)做好驗(yàn)收工作。

　　(二)、乙方：

　　1、乙方必須嚴(yán)格按照甲方要求的材料規(guī)格、質(zhì)量、數(shù)量、交貨地點(diǎn)、交貨日期及收料時(shí)段供料。

　　2、乙方應(yīng)保證材料日供應(yīng)量在____立方米以上，滿足甲方生產(chǎn)需求。

　　3、乙方送料車輛必須服從甲方現(xiàn)場(chǎng)管理人員的指揮，將材料卸至甲方指定位置，并將料卸凈，如有違反，甲方有權(quán)視具體情節(jié)扣方。

　　七、違約責(zé)任及其他約定條款

　　1、合同一經(jīng)簽訂，乙方不得轉(zhuǎn)包，否則按違約處理，甲方有權(quán)解除合同。

　　2、如因特殊原因，需要臨時(shí)調(diào)整材料供應(yīng)計(jì)劃，甲乙雙方應(yīng)及時(shí)協(xié)商。

　　3、乙方不得在供應(yīng)中采取欺詐手段，如發(fā)現(xiàn)類似情況，甲方有權(quán)終止合同，并以總合同價(jià)款的 5 %作為違約金。

　　4、如乙方提供的材料經(jīng)甲方抽樣檢驗(yàn)不合格時(shí)，甲方不支付材料費(fèi)用。因質(zhì)量問(wèn)題造成的一切損失(包括進(jìn)場(chǎng)、清場(chǎng)費(fèi)用)由乙方承擔(dān)。

　　5、乙方未能按甲方計(jì)劃的材料規(guī)格、質(zhì)量、數(shù)量、供貨時(shí)間、指定地點(diǎn)進(jìn)行材料供應(yīng)，影響甲方工程進(jìn)度、質(zhì)量及連帶經(jīng)濟(jì)損失全部由乙方承擔(dān)。情節(jié)嚴(yán)重者，甲方可認(rèn)定乙方不具備供應(yīng)能力，有權(quán)單方面終止合同，另行選擇供應(yīng)商。

　　6、如因不可抗力不能正常履行合同時(shí)，免除承擔(dān)違約責(zé)任。

　　八、爭(zhēng)議解決

　　本合同執(zhí)行過(guò)程中若發(fā)生爭(zhēng)議，雙方協(xié)商解決;協(xié)商不成，可依法向__人民法院提起訴訟。

　　九、附則

　　1、本合同未盡事宜，可經(jīng)雙方協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議，與本合同具有同等法律效力。

　　2、本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，甲方通知乙方停止供料且結(jié)清材料款后失效。

　　3、本合同一式__ 份，甲方__ 份 ，乙方__份。

　　甲方(需方)(公章)

　　乙方(供方)(公章)

　　__年__月__日

碎石采購(gòu)合同范本 4

　　甲方：

　　乙方：

　　甲方按照《XXXX原材料采購(gòu)項(xiàng)目》競(jìng)爭(zhēng)性談判中標(biāo)結(jié)果，向乙方采購(gòu)路面瀝青混凝土機(jī)軋卵石碎石，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，本著自愿、平等、公平的原則，經(jīng)雙方協(xié)商，簽訂本合同：

　　一、碎石規(guī)格：機(jī)軋卵石碎石須采用反擊式破碎機(jī)加工生產(chǎn)，規(guī)格主要為0-5mm(石屑)、5-10mm、10-13mm、10-16mm四級(jí)，甲方有權(quán)根據(jù)自身生產(chǎn)需要調(diào)整確定碎石的規(guī)格及各規(guī)格的采購(gòu)比例。

　　二、質(zhì)量要求：滿足JTG F40-20xx《公路瀝青路面施工技術(shù)規(guī)范》的要求。

　　三、單 價(jià)：各規(guī)格的`機(jī)軋卵石碎石(含石屑)均為均價(jià)，到甲方場(chǎng)地價(jià)為 元/方(含乙方生產(chǎn)加工、運(yùn)輸裝卸各類費(fèi)用及稅費(fèi))。

　　四、采購(gòu)數(shù)量：本合同采購(gòu)數(shù)量為 m3，甲方根據(jù)自身生產(chǎn)情況，逐月下達(dá)供應(yīng)計(jì)劃，乙方按計(jì)劃數(shù)量按時(shí)保障供給。

　　五、交貨地點(diǎn)：乙方所供材料由乙方自行組織，并安全運(yùn)輸?shù)郊追綖r青拌合站內(nèi)，經(jīng)甲方收方合格后自卸至指定料倉(cāng)內(nèi)。

　　六、計(jì)量方式：

　　1、以甲方交貨點(diǎn)地磅過(guò)磅重量除以折方系數(shù)(碎石1.53噸/m3，石屑1.6噸/m3)作為結(jié)算材料數(shù)量主要依據(jù)，收方為輔助結(jié)算依據(jù)，過(guò)磅單一式三聯(lián)，雙方人員簽字確認(rèn)。

　　2、材料含水量大于1%時(shí)將折算密度為碎石1.56噸/m3，石屑1.65噸/m3)或結(jié)合原過(guò)磅數(shù)量按收方計(jì)量。

　　3、過(guò)磅材料不得故意參水增加重量，否則甲方有權(quán)按其材料含水重量折算費(fèi)用的5倍予以處罰或拒收，合同期間發(fā)生5次(含5次)類似情況，甲方有權(quán)單方面終止本合同，并向乙方追究損失。

　　七、支付方式：每月算金額的 采用對(duì)公賬戶轉(zhuǎn)賬支付。

　　八、甲方權(quán)利、義務(wù)：

　　1、甲方有權(quán)對(duì)乙方運(yùn)抵的碎石材料及時(shí)進(jìn)行檢驗(yàn)、過(guò)磅(收方)、計(jì)算，開具票據(jù)并指揮卸料位置。

　　2、甲方有權(quán)拒收不合格材料，并由乙方自行對(duì)不合格材料清除出場(chǎng)，若乙方不及時(shí)清除，則甲方有權(quán)組織清除，其費(fèi)用由乙方按雙倍承擔(dān)。

　　3、若乙方未按甲方下達(dá)的旬計(jì)劃足額供應(yīng)合格材料，甲方有權(quán)委托其他供應(yīng)商供料，并由乙方承擔(dān)甲方由此產(chǎn)生的材料價(jià)差損失，如乙方累計(jì)三次(含三次)未完成甲方旬計(jì)劃，甲方有權(quán)單方面本合同，并追究由此給甲方帶來(lái)的相關(guān)經(jīng)濟(jì)損失。

　　4、甲方須嚴(yán)格按合同約定，如期與乙方辦理結(jié)算支付。

　　九、乙方權(quán)利義務(wù)：

　　1、乙方須嚴(yán)格遵照甲方的質(zhì)量要求和規(guī)格進(jìn)行生產(chǎn)加工，并接受甲方的質(zhì)量指導(dǎo)和監(jiān)督。

　　2、乙方須按照甲方的工程施工需要，及時(shí)更換篩網(wǎng)，生產(chǎn)所需規(guī)格碎石，并規(guī)劃場(chǎng)地，適量備料，適量?jī)?chǔ)務(wù)所需成品碎石，保障甲方施工需要。

　　3、乙方自行承擔(dān)生產(chǎn)、運(yùn)輸、及到場(chǎng)卸料過(guò)程的全部安全責(zé)任，自行負(fù)責(zé)站外運(yùn)輸過(guò)程道路、交通及地方的協(xié)調(diào)。

　　4、若因甲方責(zé)任，造成合同約定時(shí)間內(nèi)未與乙方辦理結(jié)算和支付，乙方有權(quán)暫停供料。

　　十、合同期限：自簽訂之日起至本合同材料數(shù)量供完之日止。

　　十一、本合同未盡事宜，雙方協(xié)商解決，若協(xié)商不成，由當(dāng)?shù)刂俨貌块T解決或依法向本地人民法院起訴。

　　十二、本合同經(jīng)雙方簽字生效，合同一式三份，甲方二份，乙方一份。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

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